155.a - Cancer du pancréas


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une tumeur du pancréas
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Poly nationaux: hépato / cancéro
- ALD30: HAS 2010
- Thésaurus: 2011
- Adénocarcinome / tabac-PC-diabète
- Dl / AEG / ictère / hydrocholécyste
- ADP: Troisier / TR: carcinose / HMG
- Echo abdo / CA19.9 / TDM / biologie
- Echo-endo = biopsie sauf chirurgie
- Diabète-malabsorption / compression
- Suvie à 5ans < 5%: Tt palliatif +++
- Curatif: DPC ou SPG + chimio adj.
- Palliatif: dérivation / prothèse / alcool
- RCP / PPS
- Preuve histologique avant RCT
- Bilan-p.e.c nutritionnels
- Splénectomie = MA



– Généralités

  • Epidémiologie
    • 4ème cancer digestif / 3500 cas et 2500 décès/an en France
    • Sex ratio: H > F = 2/1 – âge moyen de découverte: 60-70ans
    • Facteurs de risque
      • Tabagisme: RR = x2
      • Pancréatite chronique (cf item 269)
      • Diabète: association probable (cf item 233)
      • Génétiques: BRCA2 / HNPCC / NEM1 / VHL
  • Anatomo-pathologie
    • Types histologiques
      • Adénocarcinome canalaire (ductulaire) +++ : 90%
      • Autres: cancer à cellules géantes, muco-épidermoïde, etc.
    • Localisation
      • Tête du pancréas: 70% / corps (20%) / queue (10%)
    • Classification TNM
      T
      • T1: tumeur < 2cm
      • T2: tumeur > 2cm
      • T3: envahissement extra-pancréatique mais pas le tronc coeliaque ni l'artère mésentérique supérieure
      • T4: tumeur étendue au tronc coeliaque et à l'artère mésentérique supérieure
      N
      • N0: pas de métastase ganglionnaire
      • N1: Adénopathie régionale métastatique
      M
      • M0: pas de métastase
      • M1: présence de métastase


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: atcd de pancréatite chronique / tabagisme / atcd familiaux
      • Anamnèse: amaigrissement ++ / AEG / découverte d’un diabète
      • Signes fonctionnels
        • Douleur +++ : épigastrique / transfixiante / intense / post-prandial
        • Signes associés: prurit ++ (cholestase anictérique) / malabsorption
    • Examen physique
      • Signes positifs selon la localisation de la tumeur
        • Tumeur de la tête +++
          • Ictère cholestatique continu et progressif (compression de la VBP)
          • Hydrocholécyste: grosse vésicule biliaire (+ ictère = signe de Courvoisier)
        • Autres localisations
          • corps: douleur ++ / pas d’ictère / rarement masse épigastrique
          • queue: douleur de l’hypochondre gauche / pas d’ictère
      • Bilan d’extension clinique (5)
        • Examen des aires ganglionnaires superficielles (!! schéma: PMZ): Troisier
        • Palpation abdominale: recherche d’un hépatomégalie métastatique
        • Toucher rectal (TR): recherche une carcinose péritonéale +/ ascite
        • Métastases à distance: examen neurologique / osseux / pulmonaire
  • Paraclinique
    • Pour diagnostic positif
      • Echographie abdominale
        • Examen de 1ère intention devant tout ictère / douleur épigastrique
        • Signes directs = masse hypoéchogène déformante +/- ADP
        • Signes indirects = dilatation des voies biliaires et du Wirsung
      • TDM abdominale injectée
        • Masse focale hypodense non réhaussée après injection
        • Dilatation des voies biliaires et du Wirsung / atrophie en amont
      • Marqueur tumoral
        • CA 19.9 :inutile pour le diagnostic (non interprétable si cholestase ou pancréatite chronique )
      • Ponction-biopsie pour histologie
        • Indispensable avant de démarrer une radiochimiothérapie palliative (PMZ)
        • tumeur primitive ou métastase (hépatique) / sous TDM ou écho ou écho-endo
        • Il n'est pas nécessaire d' établir la preuve histologique avant la chirurgie si l'image TDM est typique
    • Pour bilan d’extension / du retentissement
      • TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée
        • Recherche de métastastes (hépatiques ++) / d’une carcinose péritonéale
        • Temps artériel pour recherche d’un envahissement vasculaire
      • Echo-endoscopie avec biopsies (sous AG)
        • Indispensable si pas de Tt chirurgical envisagé (RCT) +++
        • si Tt chirurgical: en cas de doute sur résécabilité : étude de l’extension loco-régionale: ADP / vaisseaux
      • IRM hépatique
        • si doute sur localisation secondaire hépatique
      • TDM cérébrale/ Scinti Os/TEP
        • sur point d'appel
      • Bilan biologique du retentissement
        • Bilan hépatique = cholestase: GGT et PAL ↑ / bilirubine conjuguée ↑
        • Glycémie: insuffisance pancréatique endocrine: diabète (20% des cas)
        • NFS-P: anémie (mixte) / TP ↓ – TCA allongé (par malabsorption hypoVit. K)
    • Pour bilan pré-thérapeutique
      • !! Hémostase: cf carence en vitamine K: indispensable avant tout geste invasif
      • Bilan nutritionel (PMZ) : ingesta / poids / IMC / albuminémie / pré-albumine
      • Bilan préopératoire: ECG / RTx / Gpe-Rh-RAI / Cs d’anesthésie


– Evolution

  • Evolution
    • Extension loco-régionale
      • compression des voies biliaires: cholestase / prurit / malabsorption
      • compression du duodénum: occlusion post-prandiale haute (20%)
    • Extension à distance
      • carcinose péritonéale +/- compliquée: ascite / occlusion digestive
      • métastases: hépatiques +++ / pulmonaires / osseuses / cérébrales..
  • Pronostic
    • Découverte tardive: sur compression biliaire le plus souvent
    • Pronostic sombre: survie à 5ans < 5% (15% après résection / 0% sinon..)


– Traitement

  • Prise en charge
    • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
    • Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
    • Consultation d’annonce / bilan d’extension
  • Traitement curatif
    • Indication (< 20% des cas)
      • = tumeur localisée résécable sur bon état général
      • !! Contre-indications
        • Métastase / carcinose péritonéale / ADP à distance
        • Envahissement vasculaire (artère mésentérique supérieure, artère hépatique, tronc coeliaque, VMS proximale,>50% VMS et veine porte)
        • Mauvais état général / âge avancé / insuffisance sous-jacente
    • Exérèse chirugicale
      • Tumeur de la tête: duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC)
        • Examen extemporané des ganglions et des limites de résection
        • Rétablissement continuité pancréatique / biliaire / digestive
      • Tumeur du corps ou de la queue: spléno-pancréatectomie gauche (SPG)
        • Idem: bilan lésionnel initial / examen histologique extemporané
        • !! splénectomie = [vaccinations + ABP + éducation + carte] (PMZ)
    • Chimiothérapie adjuvante
      • Indications: systématique si résection chirurgicale possible
      • Modalités: protocoles à base de 5FU / cisplatine / gemcitabine
  • Traitement palliatif +++ (cf item 69)
    • Chimiothérapie palliative
      • Indiquée chaque fois que la tumeur n’est pas opérable (majorité des cas)
    • Prise en charge nutritionnelle
      • Indispensable devant tout cancer du pancréas (PMZ)
      • Support nutritionnel oral tant que possible (CD-AE-CNO)
      • Support entéral (SNJ ou gastrostomie) si échec (cf item 110)
    • Tt endoscopique
      • de l’ictère: pose de prothèse biliaire (par CPRE) +++
      • d’une occlusion duodénale: pose de prothèse duodénale
    • Tt de la douleur
      • Morphiniques systématiques (cf item 66) si échec:
      • Alcoolisation du plexus coeliaque par voie echo-endoscopique ou percutané sous contrôle imagerie
      • Radiothérapie palliative à visée antalgique
    • Tt chirurgical palliatif
      • En cas d’obstacle non traitable par une prothèse endoscopique
      • → dérivation bilio-digestive ou gastro-entérostomie
  • Mesures associées / soins palliatifs
    • Prise en charge de la douleur
    • Prise en charge nutritionnelle
    • Prise en charge des symptômes d’inconfort (7)
    • Soutien psychologique / accompagnement
    • Prise en charge à 100% (ALD)
  • Surveillance après Tt palliatif
    • En fonction symptômes
  • Surveillance après resection chirurgicale
    • Clinique: consultation 1x/3M-6M
    • Paraclinique: TDM – écho – glycémie 1x/6M- CA 19.9


– Synthèse pour questions fermées

  • 4 éléments cliniques évoquant une obstruction biliaire ?
    - ictère-prurit (cholestase) / fièvre-frissons (angiocholite)
  • Devant un ictère, quel signe physique permet d'affirmer la présence d'un obstacle de nature tumorale sur le cholédoque ?
    - palpation d'une Grosse vésicule (loi de Courvoisier-Terrier) / classiquement absente si l'obstacle est de nature lithiasique
  • 4 complications de la gemcitabine ?
    - hématotoxicité / toxicité digestive (N-V-diarrhée) / š pseudo-grippal / œdèmes