Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer une tumeur du pancréas | ||
Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- Poly nationaux: hépato / cancéro
- ALD30: HAS 2010 - Thésaurus: 2011 |
- Adénocarcinome / tabac-PC-diabète - Dl / AEG / ictère / hydrocholécyste - ADP: Troisier / TR: carcinose / HMG - Echo abdo / CA19.9 / TDM / biologie - Echo-endo = biopsie sauf chirurgie - Diabète-malabsorption / compression - Suvie à 5ans < 5%: Tt palliatif +++ - Curatif: DPC ou SPG + chimio adj. - Palliatif: dérivation / prothèse / alcool |
- RCP / PPS - Preuve histologique avant RCT - Bilan-p.e.c nutritionnels - Splénectomie = MA |
– Généralités
- Epidémiologie
- Anatomo-pathologie
- Types histologiques
- Adénocarcinome canalaire (ductulaire) +++ : 90%
- Autres: cancer à cellules géantes, muco-épidermoïde, etc.
- Localisation
- Tête du pancréas: 70% / corps (20%) / queue (10%)
- Classification TNM
T- T1: tumeur < 2cm
- T2: tumeur > 2cm
- T3: envahissement extra-pancréatique mais pas le tronc coeliaque ni l'artère mésentérique supérieure
- T4: tumeur étendue au tronc coeliaque et à l'artère mésentérique supérieure
N- N0: pas de métastase ganglionnaire
- N1: Adénopathie régionale métastatique
M- M0: pas de métastase
- M1: présence de métastase
- Types histologiques
– Diagnostic
- Clinique
- Interrogatoire
- Terrain: atcd de pancréatite chronique / tabagisme / atcd familiaux
- Anamnèse: amaigrissement ++ / AEG / découverte d’un diabète
- Signes fonctionnels
- Douleur +++ : épigastrique / transfixiante / intense / post-prandial
- Signes associés: prurit ++ (cholestase anictérique) / malabsorption
- Examen physique
- Signes positifs selon la localisation de la tumeur
- Tumeur de la tête +++
- Ictère cholestatique continu et progressif (compression de la VBP)
- Hydrocholécyste: grosse vésicule biliaire (+ ictère = signe de Courvoisier)
- Autres localisations
- corps: douleur ++ / pas d’ictère / rarement masse épigastrique
- queue: douleur de l’hypochondre gauche / pas d’ictère
- Tumeur de la tête +++
- Bilan d’extension clinique (5)
- Examen des aires ganglionnaires superficielles (!! schéma: PMZ): Troisier
- Palpation abdominale: recherche d’un hépatomégalie métastatique
- Toucher rectal (TR): recherche une carcinose péritonéale +/ ascite
- Métastases à distance: examen neurologique / osseux / pulmonaire
- Signes positifs selon la localisation de la tumeur
- Interrogatoire
- Paraclinique
- Pour diagnostic positif
- Echographie abdominale
- Examen de 1ère intention devant tout ictère / douleur épigastrique
- Signes directs = masse hypoéchogène déformante +/- ADP
- Signes indirects = dilatation des voies biliaires et du Wirsung
- TDM abdominale injectée
- Masse focale hypodense non réhaussée après injection
- Dilatation des voies biliaires et du Wirsung / atrophie en amont
- Marqueur tumoral
- CA 19.9 :inutile pour le diagnostic (non interprétable si cholestase ou pancréatite chronique )
- Ponction-biopsie pour histologie
- Indispensable avant de démarrer une radiochimiothérapie palliative (PMZ)
- tumeur primitive ou métastase (hépatique) / sous TDM ou écho ou écho-endo
- Il n'est pas nécessaire d' établir la preuve histologique avant la chirurgie si l'image TDM est typique
- Echographie abdominale
- Pour bilan d’extension / du retentissement
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée
- Recherche de métastastes (hépatiques ++) / d’une carcinose péritonéale
- Temps artériel pour recherche d’un envahissement vasculaire
- Echo-endoscopie avec biopsies (sous AG)
- Indispensable si pas de Tt chirurgical envisagé (RCT) +++
- si Tt chirurgical: en cas de doute sur résécabilité : étude de l’extension loco-régionale: ADP / vaisseaux
- IRM hépatique
- si doute sur localisation secondaire hépatique
- TDM cérébrale/ Scinti Os/TEP
- sur point d'appel
- Bilan biologique du retentissement
- Bilan hépatique = cholestase: GGT et PAL ↑ / bilirubine conjuguée ↑
- Glycémie: insuffisance pancréatique endocrine: diabète (20% des cas)
- NFS-P: anémie (mixte) / TP ↓ – TCA allongé (par malabsorption hypoVit. K)
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée
- Pour bilan pré-thérapeutique
- !! Hémostase: cf carence en vitamine K: indispensable avant tout geste invasif
- Bilan nutritionel (PMZ) : ingesta / poids / IMC / albuminémie / pré-albumine
- Bilan préopératoire: ECG / RTx / Gpe-Rh-RAI / Cs d’anesthésie
- Pour diagnostic positif
– Evolution
- Evolution
- Extension loco-régionale
- compression des voies biliaires: cholestase / prurit / malabsorption
- compression du duodénum: occlusion post-prandiale haute (20%)
- Extension à distance
- carcinose péritonéale +/- compliquée: ascite / occlusion digestive
- métastases: hépatiques +++ / pulmonaires / osseuses / cérébrales..
- Extension loco-régionale
- Pronostic
- Découverte tardive: sur compression biliaire le plus souvent
- Pronostic sombre: survie à 5ans < 5% (15% après résection / 0% sinon..)
– Traitement
- Prise en charge
- Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
- Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
- Consultation d’annonce / bilan d’extension
- Traitement curatif
- Indication (< 20% des cas)
- = tumeur localisée résécable sur bon état général
- !! Contre-indications
- Métastase / carcinose péritonéale / ADP à distance
- Envahissement vasculaire (artère mésentérique supérieure, artère hépatique, tronc coeliaque, VMS proximale,>50% VMS et veine porte)
- Mauvais état général / âge avancé / insuffisance sous-jacente
- Exérèse chirugicale
- Tumeur de la tête: duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC)
- Examen extemporané des ganglions et des limites de résection
- Rétablissement continuité pancréatique / biliaire / digestive
- Tumeur du corps ou de la queue: spléno-pancréatectomie gauche (SPG)
- Idem: bilan lésionnel initial / examen histologique extemporané
- !! splénectomie = [vaccinations + ABP + éducation + carte] (PMZ)
- Tumeur de la tête: duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC)
- Chimiothérapie adjuvante
- Indications: systématique si résection chirurgicale possible
- Modalités: protocoles à base de 5FU / cisplatine / gemcitabine
- Indication (< 20% des cas)
- Traitement palliatif +++ (cf item 69)
- Chimiothérapie palliative
- Indiquée chaque fois que la tumeur n’est pas opérable (majorité des cas)
- Prise en charge nutritionnelle
- Indispensable devant tout cancer du pancréas (PMZ)
- Support nutritionnel oral tant que possible (CD-AE-CNO)
- Support entéral (SNJ ou gastrostomie) si échec (cf item 110)
- Tt endoscopique
- de l’ictère: pose de prothèse biliaire (par CPRE) +++
- d’une occlusion duodénale: pose de prothèse duodénale
- Tt de la douleur
- Morphiniques systématiques (cf item 66) si échec:
- Alcoolisation du plexus coeliaque par voie echo-endoscopique ou percutané sous contrôle imagerie
- Radiothérapie palliative à visée antalgique
- Tt chirurgical palliatif
- En cas d’obstacle non traitable par une prothèse endoscopique
- → dérivation bilio-digestive ou gastro-entérostomie
- Chimiothérapie palliative
- Mesures associées / soins palliatifs
- Prise en charge de la douleur
- Prise en charge nutritionnelle
- Prise en charge des symptômes d’inconfort (7)
- Soutien psychologique / accompagnement
- Prise en charge à 100% (ALD)
- Surveillance après Tt palliatif
- En fonction symptômes
- Surveillance après resection chirurgicale
- Clinique: consultation 1x/3M-6M
- Paraclinique: TDM – écho – glycémie 1x/6M- CA 19.9
– Synthèse pour questions fermées
- 4 éléments cliniques évoquant une obstruction biliaire ?
- ictère-prurit (cholestase) / fièvre-frissons (angiocholite) - Devant un ictère, quel signe physique permet d'affirmer la présence d'un obstacle de nature tumorale sur le cholédoque ?
- palpation d'une Grosse vésicule (loi de Courvoisier-Terrier) / classiquement absente si l'obstacle est de nature lithiasique - 4 complications de la gemcitabine ?
- hématotoxicité / toxicité digestive (N-V-diarrhée) / š pseudo-grippal / œdèmes