- Généralités

• Définitions

  
  souffrance / douleur totale

  
  anthropologie chrétienne

  
  transition curatif / palliatif

  
  phase terminale

  • Phase curative: soins dont l’objectif est d’améliorer la quantité de vie
  • Phase palliative: soins dont l’objectif est d’améliorer la qualité de vie
  • Phase terminale: soulager l’inconfort dans un contexte de défaillances vitales
• !! Remarque
  • Les phases curative et palliatives ne sont pas mutuellement exclusives (PMZ)
  • Elles coexistent en permanence et doivent s’intègrer dans la continuité des soins
  • Soins curatifs > palliatifs au début puis inversion progressive jusqu’à la phase terminale
• Loi Léonetti (2005) +++
  • Protéger de l’obstination déraisonable (ex-acharnement thérapeutique)
  • Sauvegarder l'autonomie du patient (libre de refuser des soins) / personne de confiance
  • Directives anticipées: valables 3 ans / si patient inconscient / non contraignantes
  • Règle du double effet: recourir à un traitement qui peut avoir pour ES d’abréger la vie
    • le traitement ne doit pas être mauvais en lui-même
    • l’effet indirect mauvais, même s’il est prévu, ne doit pas être recherché ; il doit rester un effet indésirable
    • le mauvais effet doit résulter du bon effet ou en être concomittant ; il ne doit pas être utilisé comme moyen de l'obtenir
    • le bon effet recherché doit être proportionnel à l'effet indésirable
    • il n'y a pas de meilleur moyen d'obtenir l'effet recherché
    Cf. AFDHA, Alzheimer, l'éthique en question:
    • Le principe de proportionnalité guide la règle du double-effet
    • L'intention reste au cœur de la règle: un acte qui cherche à précipiter la mort n'est couvert en aucun cas
  • Collégialité et transparence des décisions de limitation des soins
• Modalités organisationnelles (circulaire 2002/98)
  • USP / EMSP / lits identifiés / réseau de SP (par territoire) / SP à domicile (HAD ++)
• Euthanasie
  • = mettre fin à la vie d’un patient de façon délibérée et active
    
    Définition inspirée de celle du CCNE : confusion euthanasie-technique : certaines techniques seraient à proscrire et d'autres non ... Comme ce serait simple ! L'interdiction porte en vérité sur le sens de l'agir, lequel n'est pas délimité par les actes dits actifs ; on peut en effet « agir » de façon tout-à-fait passive (et passible de la loi) - ex : non assistance à personne en danger.
  • = action ou omission permettant de provoquer intentionnellement la mort d'une personne dans l'intérêt allégué de celle-ci
    
    Définition inspirée de la résolution du Conseil de l'Europe du 25/01/12 ; primo, peu importe la méthode (l'euthanasie est dans le sens, dans l'intention visée, qu'il s'agisse d'administrer ou au contraire de ne pas administrer un traitement à un patient) ; secundo, peu importe (pour la définition) que l'euthanasie soit faite ou non à la demande de l'intéressé (le « suicide assisté » est une déclinaision parmi d'autres de l'euthanasie).
  • Du point du vue pénal: assimilée à un homicide
  • Code de déontologie: « le médecin n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort »
• Indication de soins palliatifs
  • En pratique: tout âge / tout service / décision après concertation
  • !! transition soins curatifs à palliatif doit être continue et non brutale
  • Paramètres à prendre en compte +++
    • absence ou épuisement des thérapeutiques efficaces
    • état général du patient (échelle OMS ou Karnofsky)
    • paramètres paracliniques défavorables (cytopénie, etc)
    • souhaits du patient et/ou de l’entourage (!! à une dépression)

- Prise en charge palliative (9)

• Principes de prise en charge
  • Prise en charge pluridisciplinaire
    • Hospitalisation initiale ou non à discuter / en cancérologie ou soins palliatifs
    • Equipe spécialisée de soins palliatifs (unité mobile ou fixe)
    • Médecin traitant (++) et médecins spécialistes (oncologue, etc)
    • Paramédicaux: kinésithérapeute / psychologue / infirmière, etc.
    • Entourage et associations: bénévoles, famille, etc.
  • Prise en charge globale
    • « douleur globale » : physique / psychique / affective / spirituelle
    • → prise en charge médicale / psychologique / sociale
  • Favoriser la voie sous-cutanée +++
    • Si la voie orale n’est plus possible, utiliser au maximum la SC
    • Pour médicaments, hydratation, etc. !! Eviter IV tant que possible
  • En fin de vie: éviter l’obstination déraisonnable
    • ARRÊT des examens et soins inutiles
    • Décision collégiale de limitation des soins
• Tt spécifique à visée palliative
  • !! NPO la chimiothérapie ou l’hormonothérapie si elle est indiquée
    • objectif: augmenter la survie sans progression / 1ère-2ème ligne
  • Penser aux stratégies endoscopiques ou chirurgicales palliatives
    • Endoprothèse dans un cancer de l’oesophage, du pancréas..
• Prise en charge de la douleur (cf item 66)
  • Evaluation de la douleur par échelle d’auto/hétéro-évaluation (cf item 65)
  • Tt antalgique adapté au niveau OMS et au type de douleur (palier III ++)
  • Jamais de prescription à la demande: toujours schéma fixe (PMZ)
  • Privilégier la voie orale tant que possible / ensuite voie SC > IV
  • NPO la prévention des ES (laxatifs et anti-émétique si morphine) (PMZ)
  • Tt de fond (morphine LP 1x/12h) +/- interdose (morphine LI 1/6e /4h)
• Prise en charge des symptômes d’inconfort (7)
  • Soins de bouche +++
    • Humidification indispensable (sécheresse car respiration par la bouche)
    • Bains de bouches régulier avec bicarbonates +/- antifongique si mycose
  • Lutte contre les escarres +++ (7, cf item 50)
    • Nursing / hygiène locale / matelas anti-escarre
    • Mobilisation régulière / surveillance cutanée, etc.
  • Dyspnée / encombrement
    • Patient 1/2 assis / kinésithérapie respiratoire / O2 si hypoxie
    • En fin de vie: morphine ++ / Scopolamine® en SC si râles
  • Sommeil / confusion
    • Hypnotiques ou sédatifs si insomnie +/- anxiolytiques
    • Neuroleptiques (halopéridol) si agitation importante
  • Nausées-vomissements
    • ES de la morphine: anti-émétiques dopaminergiques si besoin
    • !! Aucune indication à l’odansétron (Zophren®) hors chimiothérapie
  • Constipation
    • Multifactorielle: morphine / allitement / alimentation
    • → Laxatifs osmotiques systématiques / surveiller transit
  • Incontinence ou rétention urinaire
    • En général RAU iatrogène (morphine, tricycliques, scopolamine..)
    • Drainage ou sonde urinaire à demeure / surveiller diurèse et globe
• Nutrition / hydratation
  • Nutrition
    • Favoriser alimentation orale adaptée (eau gélifiée, yaourts) / fractionnée
    • !! ne pas forcer si fin de vie: support entéral ou parentéral exceptionnels
  • Hydratation
    • Privilégier la voie PO: eau / SRO / proposer régulièrement
    • Si PO impossible: proposer hydratation par NaCl en SC
• Soutien psychologique
  • Ecoute / empathie / disponibilité fondamentales en fin de vie
  • Respecter les étapes psychologiques d’acceptation de la mort (cf item 1)
• Prise en charge sociale et financière
  • !! NPO prise en charge à 100% pour ALD
  • Si retour au domicile: mise en place d’une HAD ++ , etc.
• Prise en charge de la famille / entourage
  • Fondamentale +++ : NPO de contacter la famille si absente / soutien psychologique
  • Possibilité d’un congé d’accompagnement pour « ascendant / descendant / conjoint »
• Surveillance
  • En ambulatoire par médecin traitant
  • En hospitalier par équipe pluridisciplinaire

- Accompagnement

• Accompagnement du mourant
  • Disponibilité et écoute de toute l’équipe pluridisciplinaire
  • Prise en charge globale médicale / psychologique / spirituelle
  • Amener le patient progressivement vers l’acceptation de la mort
• Accompagnement de l’entourage
  • Ecoute / soutien psychologique / proposer associations
  • Information régulière et coordonnée (1 seul médecin référent)
  • !! Ne pas leur demander de décider de la poursuite ou non du Tt
  • Après le décès: entretien avec un psychologue / verbalisation