– Généralités

• Définitions
  • ŠMP: hémopathie avec prolifération myéloïde sans blocage de maturation (≠ LAM): cf annexe
  • Maladie de Vaquez: ŠMP avec prolifération érythrocytaire clonale / synonymes = polyglobulie vraie (ou primitive): « polycythemia rubra vera »
  • Polyglobulie: augmentation de la masse globulaire totale (VGT) > 125% / en pratique, suspectée si Ht > 47% (F) – 54% (H)
• Epidémiologie / physiopathologie
  • Peu fréquent (i = 2/100 000) – âge moyen = 60ans (rare avant 40ans) – sex ratio H > F
  • Mutation JAK2 (V617F): activation kinase → hyperactivité du R-EPO
  • En pratique, hyperplasie myéloïde globale prédominante sur une des lignées (ici GR)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: patient > 60ans / H > F / pas d’autre FdR
    • Signes fonctionnels
      • Asymptomatique: découverte fortuite (NFS) +++
      • Signes évocateurs d’hyperviscosité sanguine
        • Céphalées / lipothymies / vertiges / acouphènes
        • Troubles visuels / neuropsychiques / paresthésies
        • Prurit généralisé / !! au contact avec l’eau
        • HTA récente / angor
  • Examen physique
    • Signes en faveur d’une polyglobulie
      • Erythrose faciale et des extrémités / HTA modérée assez fréquente
      • Fond d’oeil = papilles rouges / veines dilatées et irrégulières
      • Primitive ++ si splénomégalie (et thrombocytose / hyperleucocytose)
    • Rechercher une cause de polyglobulie secondaire (PMZ)
      • Examen respiratoire: signes d’insuffisance respiratoire chronique (cf item 254)
      • Examen abdominal: rechercher un syndrome tumoral (rénal ou hépatique)
      • Examen neurologique: recherche syndrome cérébelleux (cf hémangiome)
• Paraclinique
  • Pour le diagnostic positif de polyglobulie
    • NFS-plaquettes avec frottis
      • Polyglobulie
        • Homme: Ht > 54% (et Hb > 18g/dL)
        • Femme: Ht > 47% (et Hb > 16g/dL)
      • !! Oriente vers une polyglobulie primitive
        • Thrombocytose et/ou hyperleucocytose neutrophiles associés ++
        • Myélémie: précurseurs myélocytaires circulants au frottis (cf item 316)
    • Mesure isotopique du volume globulaire total (VGT) +++
      • Indication
        • Affirmer le caractère « vraie » de la polyglobulie si Ht = 45-56% ou 50-60%
        • !! Examen inutile si Ht > 60% (H) ou Ht > 56% (F): VGT forcément ↑
      • Modalités
        • Mesure isotopique de la masse globulaire par GR marqués au chrome 51
        • Mesure simultanée du volume plasmatique (alb marquée: éliminer DEC)
        • Polyglobulie vraie si VGT > 125% de la N (H > 36mL/kg – F > 32mL/kg)
  • Pour poser le diagnostic de maladie de Vaquez
    • Recherche mutation JAK2 (PMZ)
      • mutation V617F / sur PNN circulants / positive dans 90% des cas
      • → si mutation retrouvée: affirme le diagnostic de maladie de Vaquez
    • Si négative et pas de cause de PG II → bilan spécialisé
      • culture progéniteurs érythropoïétiques: pousse spontanée si Vaquez +++
      • myélogramme: hyperplasie globale / MO riche / mégacaryocytes en amas
      • dosage de l’EPO (↓) / recherche Hb hyperaffine / dosage carboxyHb (tabac)
  • Pour éliminer une polyglobulie secondaire
    • En pratique devant polyglobulie vraie: JAK2 direct / si négatif: recherche PG II
    • Gaz du sang (GDS) +/- HbCO (cause respiratoire éliminée si SaO2 > 92%)
    • Echographie abdominale et rénale: recherche un CHC ou une tumeur rénale
  • Pour évaluation du retentissement
    • Dosage de l’uricémie; N = 120 à 420 μmol/L
• Différentiel
  • Fausses polyglobulies
    • Hémoconcentration (DEC +++) (protidémie et albuminémie ↑)
    • Pseudo-polyglobulie des thalassémies (microcytose / EPP de l’Hb)
  • Polyglobulies secondaires
    • Par hypersécrétion appropriée d’EPO
      • Insuffisance respiratoire chronique +++ : BPCO, etc (cf item 254)
      • Intoxication au CO (HbCO > 5-10% / dans tabagisme ++)
      • Cardiopathie congénitale avec shunt droite-gauche; altitude, etc.
    • Par hypersécrétion inappropriée d’EPO
      • Etiologies tumorales +++
        • Carcinome hépato-cellulaire (CHC) / carcinome rénal (CCC)
        • Hémangioblastome cérébelleux (VHL) / cancers gynécologiques
      • Etiologies rénales: sténose de l’a. rénale / polykystose / hydronéphrose
      • Etiologies endocrino: Cushing / phéochromocytome / adénome de Conn
      • Iatrogène: androgènes / EPO (dopage)
  • Autres syndromes myéloprolifératifs
    • LMC / thrombocytémie essentielle / myélofibrose I (SMG myéloïde)
• Critères diagnostiques de Pearson (peu utilisés en pratique)
  

  Critères majeurs (A)	Critères mineurs (B)
  A1: VGT > 125% A2: Pas d’étiologie de PG II A3: Splénomégalie clinique A4: Clonalité ou caryotype anormal	B1: Plaquettes > 400 000/mm3 B2: PNN > 10 000/mm3 B3: Splénomégalie échographique B4: [EPO] ↓ ou pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes
  Diagnostic si: A1 + A2 + (A3 ou A4) ou A1 + A2 + 2 critères B

• Critères OMS de 2008

  Critères majeurs	Critères mineurs
  Augmentation Hb > 18,5(H) ou 16,5(F) ou Ht > 52%(H) ou > 48% (F) ou VGT > 125% Mutation JAK2 V617F	EPO Bas Poussée spontanée des progéniteurs érythroides BOM: Hyperplasie des 3 lignées, moëlle riche
  Diagnostic si: 2 critères majeurs + 1 mineur ou 1 majeur + 2 mineurs

– Evolution

• Complications (5)
  • thrombotiques +++
    • Thromboses veineuses: TVP / TVC / embolie pulmonaire / OVCR / Budd-Chiari
    • Thromboses artérielles: IAM / AIT / AVC / IDM / infarctus mésentérique / OACR
  • hémorragiques
    • Sur thrombopathie: UGD ++ / épistaxis / hématomes
  • métaboliques
    • Hyperuricémie: crises de goutte / lithiase urinaire (cf item 225)
  • iatrogéniques
    • Saignées = carence martiale / risque infectieux, etc.
    • !! si carence martiale: majoration de la thrombocytose (voie de déviation)
  • évolutives +++
    • Myélofibrose secondaire
      • Chez 25% des patients après 20ans d’évolution
      • A évoquer devant une anémie avec ↑ SMG et ↓ polyglobulie
      • Confimer par BOM +++ / pronostic sombre: survie = 3-5 ans
    • Leucémie aiguë myéloblastique (cf item 162)
      • Chez 15% des patients après 15ans d’évolution (+/- post-MF)
      • A évoquer devant SMG ↑ / insuffisance médullaire globale aiguë
      • Myélogramme ou BOM / pronostic sombre: survie = 3-5 mois
• Pronostic
  • Evolution chronique / survie médiane = 10ans

– Traitement

• Prise en charge
  • Hospitalisation si complication / suivi en ambulatoire sinon
• Tt symptomatique = saignées
  • Indications
    • En urgence si polyglobulie ou thrombocytose menaçante (complication)
    • Eviter les saignées seules en Tt de fond: associer une chimiothérapie
  • Modalités
    • Objectif: Ht < 45% / itératives (300mL 2x/S) / sous contrôle tensionnel
    • !! compensation volémique (NaCl) / respect de la carence martiale induite
• Tt de fond
  • Chimiothérapies (myélosuppressive)
    • Indications: saignées mal tolérées / thrombocytose sur carence martiale
    • Modalités: hydroxyurée (Hydrea®)
  • Autres options
    • Interféron α: pour sujets jeunes
    • Phosphore 32: pour sujets vieux ou espérance de vie limitée (cf ES: LAM +++)
• Tt des complications (+++)
  • Tt anti-thrombotique: anti-agrégant plaquettaire: aspirine 75-300mg/j PO (PMZ)
  • Contrôle des FdR CV : arrêt tabac / équilibre diabète  / HTA, etc (PMZ)
  • Tt de l’hyperuricémie: allopurinol (Zyloric®) et boisson alcalines (eau de Vichy)
  • Tt d’une TVP: antalgiques / HBPM puis AVK 6M (cf item 135)
• Mesures associées
  • Prise en charge à 100% (ALD)
  • Bas de contention en cas d’atcd de TVP
  • Tt palliatif si myélofibrose II ou de transformation en LAM
• Surveillance
  • Clinique: recherche des complications +++ : goutte / MTEV / IDM / AIT, etc.
  • Paraclinique: NFS-P pour polyglobulie +/- BOM-MG si suspicion de MF-LAM

– Synthèse pour questions fermées

• 2 examens paracliniques à réaliser pour éliminer une polyglobulie secondaire ?
  - GDS / écho abdominale + rénale (+ pelvienne chez la fē)
• 1 examen de première intention dans la démarche diagnostic d'une polyglobulie ?
  - recherche de la mutation JAK2 V617F (la mesure du VGT confirmera le diagnostic)
• 3 causes de fausse polygobulie ?
  - hémoconcentration / thalassémie / š de Gaisbock (HTA-Tabac-Obésité)