174.b - Prescription et surveillance des corticoïdes


Objectifs CNCI
- Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, par voie générale et par voie locale
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Dermocorticoïdes: esculape
- Poly national: item 174		 - Effets secondaires: 10
- Mesures associées = 6 x 3
- Bilan pré-thérapeutique (3+1)
- Attaque / entretien / ↓ progressive
- Dose minimale efficace / la + courte
- Sevrage: hydrocortisone / synacthène		 - P° de l’insuffisance corticotrope
- Antillais = anguillulose
- Infection = ne pas arrêter
- Pas de DC sur dermatose infectieuse



- Pharmacologie

    DCI Spécialité Effet anti-inflammatoire Effet minéralo-corticoïde ½-vie
    Cortisol hydrocortisone 1 1 8-12h
    Prednisone Cortancyl® 4 0,8 18-36h
    Prednisolone Solupred®
    Méthylprednisolone Médrol® 5 0,5
    Bétaméthasone Célestène® 25-30 0 36-54h
    Dexaméthasone Dectancyl®
  • Pharmacodynamie
    • Mécanisme d’action
      • Induction de la transcription de gènes par récepteurs intra-cytoplasmiques
    • Effets thérapeutiques
      • Effet anti-inflammatoire: par inhibition de la phospholipase A2 (PG/LT)
      • Effet immuno-suppresseur: par inhibition de la réponse lymphocytaire
      • Effet anti-allergique: par inhibition des mastocytes et basophiles
    • Effets métaboliques
      • Effet hyperglycémiant: activation de la néoglucogénèse / inhibe l’insuline
      • Effet minéralocorticoïde: (aldoS-like) réabsorption Na+ et excrétion K+
      • Effet catabolique: élimination des protéines (amyotrophie)
      • Inhibition axe corticotrope: rétrocontrôle négatif
  • Pharmacocinétique
    • Absorption: digestive: biodisponibilité = 90% / immédiate en parentérale
    • Distribution: liaison à la transcortine ± albumine
    • Métabolisme: hépatique (dérivés hydroxylés et conjugués)
    • Elimination: urinaire ++ / biliaire


– Prescription

  • I
    • Pathologies inflammatoires: LED / PR / sarcoïdose / vascularites / PTAI-AHAI / MICI / NG / SEP / PF a frigore
    • Infections (!): pneumocystose / méningite à pneumocoque / tuberculose non pulmonaire / choc septique (cf. item 200)
    • Hémopathies: lymphome / myélome
    • Allergies: asthme / urticaire / choc anaphylactique
  • EI
    • métaboliques: hypokaliémie / dyslipidémie / rétention hydrosodée (= œdèmes)
    • endocriniens: hypercorticisme (š de Cushing) / diabète
    • cardiovasculaires: HTA / athérosclérose +++ (diabète + dyslipidémie)
    • ostéo-musculaires: ostéoporose / ostéonécrose / amyotrophie ++ / retard de croissance
    • infectieux: bactéries / virus (réactivation VHB) / parasites
    • ophtalmologiques: cataracte postérieure / glaucome chronique
    • psychiques: hyperoxie-euphorie (« ON ») / phase dépressive (« OFF »)
    • cutanés: vergetures / atrophie / ecchymose / retard à la cicatrisation / infections
    • digestifs: š dyspeptique / perforation sur diverticulite ou UGD
    • accidents de sevrage: Icorticotrope (cf item 220) (PMZ) / rebond de la pathologie
  • CI
    • Aucune n'est absolue si la corticothérapie est indispensable
    • CI relatives: infection non contrôlée (!! anguillulose / BK / VHB) / trouble psy / UGD non traité  / diabète non équilibré
  • IM
    • AINS/aspirine: potientialisent l’effet ulcérogène: FdR de C° d’UGD
    • Hypokaliémiants: diurétiques de l’anse (furosémide) / laxatifs
    • Inducteurs enzymatiques: réduction de la disponibilité (Gardénal® / Dihydan®)


– Précautions d'emploi

  • Modalités
    • Posologie
      • à dose minimale efficace
      • pour une durée la plus courte possible
      • en 1 prise le matin
    • Schéma
      • Tt d’attaque: 0.5mg/kg (faible); 1mg/kg (moyenne); 1.5mg/kg (forte) / 4 à 6 semaines max
      • Tt d’entretien: décroissance progressive par palliers jusqu’à dose minimale: 10mg/j
      • Sevrage progressif en contrôlant le risque d’insuffisance corticotrope
    • Arrêt d’une corticothérapie prolongée:
      1. Diminution très progressive (sur plusieurs mois) jusqu’à 5-10mg/j pendant 1 mois
      2. Substitution par hydrocortisone p.o. 20mg 1x/j pendant 1 à 3 mois
      3. Test au synacthène: si le test est positif arrêt du Tt / sinon poursuite de l’hydrocortisone + test à 3 mois
  • Bilan pré-thérapeutique (avant corticothérapie au long cours) +++
    • Clinique
      • Atcd (dig - cardio-vasculaires - infectieux - psychiatriques - ostéoporotiques) / FdR cardio-vasculaires
      • Constantes / foyer infectieux (ORL - pulmonaire - gynéco - cutané)
    • Paraclinique
      • Bilan infectieux: NFSp-pCR / ECBU / RTx / IDR / sérologie VHB / ± EPS (anguillulose) / ± pts d'appel (dentaire ...)
      • Bilan cardio-vasculaire / métabolique: Glycémie à jeun / EAL / iono-urée-créat / ASAT-ALAT-PAL / ECG de repos
      • Bilan d'ostéoporose: bilan phospho-calcique (sang-urines) / ostéodensitométrie si > 7.5mg/j pendant > 3 mois
      • NPO: hCG plasmatiques si femme jeune
      • !! Bilan minimal en cas d'urgence (Horton - poussée de SEP - PAN): BU / ECG / iono / ± hCG
  • Mesures associées+++ (PMZ) surtout si > 15mg/j pdt > 2 semaines
    • InfoP: pas d'arrêt brutal / Cs en urgence si fièvre / info EI / ∅ auto-médication
    • MHD: régime pauvre en sel-sucres-lipides / riche en potassium-protéines / activité physique régulière
    • P° tr. métaboliques: kaliémie ± diffu-K (!!IEC-ARA2) / glycémie ± p.e.c. diabéto / EAL ± statines
    • P° ostéoporose: Suppl. vit.D (800UI/j) Ca (1g/j) ± biphosphonates (sujet à risque ou > 7.5mg/j pendant ≥ 3M)
    • P° athérosclérose: contrôle des FdR CV
    • P° risque infectieux
      • Vaccinations: BCG / VHB / grippe / pneumocoque
      • Éradication anguillulose (PMZ) si antillais: 1cp ivermectine p.o.
      • Bithérapie IZN + RMP pdt 3 mois si atcd de BK non traitée
      • Antiviral (lamivudine) au démarrage Si Ag HBs présent
  • Surveillance
    • Clinique: taille / poids / PA / température et foyer infectieux / pression intra-oculaire (1x/6M) / ECG
    • Paraclinique: NFS-CRP / glycémie / EAL / iono-urée-créatinine / hémocultures si fièvre
    • Remarque: conséquences sur la NFS: hyperleucocytose PNN / ↓ PNE / lymphopénie


- !! Infection sous corticoïdes

  • Ne surtout pas arrêter brutalement les corticoïdes: risque d'insuffisance corticotrope aiguë (PMZ)
  • Voire même augmenter la dose car stress = surconsommation de glucocorticoïdes
  • Et traiter l’infection de façon concomittante par AbT, etc. selon le foyer


– Dermocorticoïdes

    Classe Activité Spécialité
    I faible hydrocortisone
    II modérée désonide (Locapred®) / tridésonit
    III forte bétaméthasone (Diprosone®) / hydroC (Locoïd®)
    IV très forte clobétasol (Dermoval®) / Diprolène®
  • Indications
    • Dermatite atopique / dermatite de contact
    • Psoriasis / lupus cutané / lichénification
    • Autres: pemphigoïde bulleuse / lichen plan..
  • EI / CI
    • infectieux: aggravation d'une dermatose infectieuse: herpès / gale / mycose / érisypèle
    • atrophiques: fragilité cutanée / retard à la cicatrisation / vergetures / purpura
    • autres: acné / rosacée / hypopigmentation / hypertrichose / glaucome-cataracte
    • complications systémiques rares pour une prescription limitée
      • ⇒ CI: toute dermatose infectieuse (PMZ) / ulcérée / vaso-motrice (rosacée) / folliculaire (acné)
  • Précautions d’emploi
    • Ne pas dépasser 30g/semaine de dermocorticoïde de classe 2 en entretien (et 60g/mois si long cours)
    • 1 (2 maximum) application(s) par jour / garder et compter les tubes
    • Arrêt progressif (sinon effet rebond) / éviter les formes associées