– Généralités

• Rappels hémostase (cf item 339)

– HNF

• Mécanisme d’action
  • Héparine = cofacteur de l’anti-thrombine (AT III): donc sera ↓ sous héparine
  • Inhibition de multiples facteurs: VIIa / XIa / IXa / Xa / IIa
• Spécialités
  • Voie IV: héparinate de sodium
  • Voie SC: héparinate de calcium (Calciparine®)
• Indications
  • A visée curative: SCA-ST+ / SCA-ST- / AC-FA / EP / IAM / infacrtus rénal..
  • A visée préventive:
    • chirurgie : risque modéré à élevé de MTEV
    • médecine : (AFSSAPS 09)
      • patient>40 ans et hospitalisation prévue >3j pour :
        • décompensation cardiaque/respiratoire
        • infection sévère/ rhumatisme inflammatoire aigue/ maladie intestinale inflammatoire si
          • age>75 ans
          • ou cancer
          • ou atcd MTEV
          • ou Tt hormonal
          • ou insuffisance cardiaque/respiratoire chronique
          • ou syndrome myeloprolifératif
• Contre-indications
  • Absolues: allergie à l’héparine / atcd de TIAH / hémorragie
  • Relatives: UGD évolutive / endocardite (cf anévrisme mycotique)
• Effets secondaires
  • Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine +++ (TIAH; cf Hémorragie / ostéoporose / hyperkaliémie / allergie / cytolyse hépatique
• Bilan pré-thérapeutique
  • NFS-Plaquette / Hémostase: TP-TCA
  • Créatinine / bilan hépato-cellulaire: cf adaptation posologique
• Modalités de prescription
  • Posologie
    • à dose curative: HNF en IVSE bolus 50UI/kg puis 500UI/kg/24h (20UI/kg/h)
    • à dose préventive: HNF en SC (Calciparine®) 150UI/kg/j soit 2 ou 3x 5000UI/J
  • Surveillance
    • efficacité (seulement si dose curative)
      • TCA à 2-3 x le témoin / contrôle à +6H si IVSE / entre deux injection si SC / jusqu’à TCA cible puis 1x/j
      • Remarque: possibilité de doser l’anti-Xa aussi: cible = 0.2-0.6 UI/mL
    • tolérance: plaquettes 2x/semaine jusqu’à J21 puis 1x/S (PMZ)
  • !! Antidote: sulfate de protamine (action immédiate)

– HBPM

• Mécanisme d’action
  • idem HNF mais activité anti-Xa prépondérante >> anti-IIa
• Spécialités
  • Enoxaparine (Lovenox®) / Tinzaparine (Innohep®)
  • Daltéparine (Fragmine®) / Nadroparine (Fraxiparine®)
• Indications
  • A visée curative: SCA-ST- / SCA ST+ / TVP / EP non grave (Innohep® et Lovenox®)
  • A visée préventive:
    • chirurgie : risque modéré à élevé de MTEV
    • médecine : (AFSSAPS 09)
      • patient>40 ans et hospitalisation prévue >3j pour :
        • décompensation cardiaque/respiratoire
        • infection sévère/ rhumatisme inflammatoire aigue/ maladie intestinale inflammatoire si
          • age>75 ans
          • ou cancer
          • ou atcd MTEV
          • ou Tt hormonal
          • ou insuffisance cardiaque/respiratoire chronique
          • ou syndrome myeloprolifératif
• Contre-indications / effets secondaires
  • idem HNF: atcd de TIAH / hémorragie / allergie, etc.
  • !! En plus: insuffisance rénale sévère: clairance < 30ml/min (PMZ)
    • car élimination rénale (≠ HNF: inactivation hépatique d’abord)
    • si clairance = 30-60 ml/min: CI relative des HBPM à dose curative
• Bilan pré-thérapeutique
  • idem HNF mais faire attention à la fonction rénale ++
• Modalités de prescription
  • Posologie +++
    • à dose curative: Lovenox® SC 100UI/kg/12h (= 0.01ml/kg/12h)
    • à dose préventive: Lovenox® SC 4000UI/24h (= 0.4ml/24h)
    • Remarque: Tinzaparine curative dans l’EP: 175UI/kg/24h en SC (ECN 04)
  • Surveillance
    • efficacité: anti-Xa à H4 si curatif (0,5-1 UI/ml à +4H)
    • tolérance: plaquettes 2x/S (PMZ) jusqu’à 3S/1M puis 1x/S / créatinine
    • !! Surveillance non systématique
      • Des plaquettes: si contexte non chirurgical/non traumatique et absence de FdR (AFSSAPS 2011)
        • FdR = Tt par HNF/HBPM dans les 6 derniers mois / co-morbidités importantes
      • De l'activité anti-Xa: si absence de FdR (AFSSAPS 2009 & poly nationaux)
        • FdR = IRC modéré / âge élevé / petit poids corporel / fē enceinte / enfant / risque hémorragique particulier

– Fondaparinux (Arixtra®)

• Anticoagulant héparinique s.c avec activité exclusive anti-Xa
• Posologie préventive: 7,5mg/j en 1 injection SC (si poids entre 50 et 100kg)
• ∅ TIAH: pas de surveillance des plaquettes
• ∅ surveillance activité anti-Xa à dose curative (très stable)
• Même contre-indications chez l’IR: clairance < 30ml/min

– Héparinoïdes de synthèse

• Ex: Danaparoïde (Orgaran®)
• Pour remplacer l’héparine en cas de TIAH de type 2

– Bivalirudine (Angiox®)

• = analogue de l'hirudine / inhibiteur direct de la thrombine / voie IV
• En remplacement de l'association Héparine+ antiGPIIbIIIa dans ŠCA ST+ et SCA ST- à haut risque ( ESC 11+ ESC 12)