– Physiopathologie

1. Hémostase Iaire = agrégation plaquettaire (formation du « clou plaquettaire » lié par fibrinogène)
   • Lésion vasculaire → exposition du facteur de Willebrand (vWF) (et FT)
   • Adhésion des plaquettes au sous-endothélium par vWF (R plaquettaire = GPIb)
   • Adhésion des plaquettes entre elles par le fibrinogène (R plaquettaire = GPIIbIIIa)
   • Exploration
   • TS (Temps de Saignement) / numération plaquettaire / PFA 100
2. Hémostase IIaire = coagulation (transformation du fibrinogène en fibrine par la thrombine)
   • Activation de la thrombine par cascades enzymatiques d'activation des différents facteurs de coag
   • Transformation du fibrinogène en fibrine par la thrombine
   • Exploration

   TP	voie extrinsèque (FT - VII)	voie commune (X - V - II - I)
   TCA	voie intrinsèque (XII - XI - IX - VIII ... et vWF)

3. Fibrinolyse
   • Dégradation de la fibrine en PDF par la plasmine
   • Exploration
   • D-dimères (produits de dégradation de la fibrine)

• Inhibiteurs de la coagulation
  • Anti-thrombine (ATIII): co-facteur = héparine / (SH)
    • Inhibition multiple: voie intrinsèque ++ (donc contrôle: TCA)
  • Protéine C: dont le co-facteur est la protéine S
    • Inhibition: synthèse hépatique VitK-dépendante / inactivation FVa et FVIIIa
    • Si F.Va muté (Leiden) = « résistance à la protéine C activée »

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire (+++)
    • Terrain: atcd familiaux et personnels hémorragiques / comorbidités (IHC, IR..)
    • Prises: médicamenteuses: aspirine et AVK / toxique: alcool (PMZ)
    • Anamnèse: ancienneté / facteur déclenchant: traumatisme ++
    • Caractères hémorragiques: type (cutanée, muqueuse, profonde) / abondance
    • Signes associés: douleur / syndrome anémique / fièvre..
  • Examen physique
    • Orientation vers un trouble de l’agrégation
      • Purpura plaquettaire: cutanéo-muqueux / diffus / non infiltré (cf item 330)
      • Hémorragie muqueuses: épistaxis / méléna / métrorragies
    • Orientation vers un trouble de la coagulation
      • Hématome profond = hémarthrose / hématome rétro-orbitaire, etc..
      • Saignements retardés ++
      • !! Ce sont toujours des urgences: gravité +++
    • SdG (PMZ)
      • Hémodynamique: tachycardie / hypoTA / signes de choc(abondance de l'hémorragie)
      • Localisation: neuro-méningée / hématome profond
      • Etiologie: purpura fébrile (sepsis) / diffus (CIVD)
  • Orientation vers une hypercoagulabilité
    • TVP à répétitions
• Paraclinique
  • Exploration de l’agrégation (H.I)
    • Numération plaquettaire + frottis
      • Numération: recherche une thrombopénie: P < 150 000/mm3. cf item 335
      • En pratique: risque de saignement (hors thrombopathie) si P < 50 000/mm3
      • Frottis: recherche thrombopathie (anomalie morphologique)
    • Temps de saignement (TS)
      • !! TS: peu sensible et peu reproductible: pas en 1ère intention
      • Méthode IVY : incision standardisée face antérieure de l’avant-bras
      • Trouble de l’hémostase primaire si TS > 10min
    • Temps d’occlusion plaquettaire (TOP) sur PFA 100
      • 1ère intention ++
      • Test in vitro / moins sensible que TS mais non invasif
      • Activation par épinéphrine (N = 85-165s) / par ADP (N = 71-118s)
    • Si TS ↑ et plaquettes = N → hémostase II: doser TP-TCA + vWF + fibrinogène
  • Exploration de la coagulation (H.II)
    • TCA (temps de céphaline activé)
      • Explore la voie intrinsèque: PK / KHPM / F.XII / F.XI / F.IX / F.VIII / F.I
      • Anomalie si TCA > 1.2x le TCA témoin
      • !! Devant tout TCA allongé: épreuve de correction avec sérum témoin (PMZ)
        • Si correction du TCA = déficit d’un facteur (remplacé par témoin)
        • Si pas de correction = présence d’un anticoagulant circulant (ACC)
        • → ACC anti-VIII / IX / XI / XII + ceux du SAPL (cf item 117)
    • TP (taux de prothrombine) = TQ (temps de Quick)
      • Explore la voie extrinsèque: FT- F.VII / F.X / F.V / F.II / F.I
      • En pratique: TP = TQ(patient) / TQ(témoin): anormal si TP < 70%
    • Temps de thrombine
      • Explore le fibrinogène (à préférer)
    • En 2nde intention = dosage des facteurs de la coagulation
  • En cas d'hypercoagulabilité
    • Bilan de thrombophilie (cf item 339)

– Hypocoagulabilité

Anti-agrégante

• Thrombopénie (cf item 335)
  • →  TS↑ / plaquettes ↓
  • Centrale
  • IM / toxique: alcool-iatrogénie (chimiothérapie++)
  • Périphérique
  • Par destruction: PTI (cf item 330) / TIAH / allo-immunisation
  • Par séquestration (hypersplénisme) / dilution (transfusion-grossesse)
  • Par consommation: CIVD → mixte (cf infra)
• Thrombopathie
  • →  TS↑ / plaquettes N / TP = N / TCA = N / ± anomalies morphologiques des plaquettes au frottis
  • Š hémorragique: muqueuses / purpura non infiltré / pas d’hématome profond
  • Acquise
  • Médicamenteuse (PMZ): aspirine-AINS / clopidogrel / anti-GPIIbIIIa
  • IRnC / IHC → mixte (cf infra)
  • Hémopathie: ŠMP-ŠMD / LA / Ig monoclonale (myélome-Waldenström)
  • Anémies: toutes sont possibles mais seulement si Hb < 8g/dL
  • Constitutionnelle / héréditaire (rare)
  • Š de Bernard Soulier (GPIb) / thrombasthénie de Glantzman (GPIIbIIIa)
• Willebrand de type 2 (cf item 339)
  • Le TCA peut alors être normal

Mixte

• Willebrand (cf item 339)
  • →  TS↑ / plaquettes N / TP = N / TCA↑ ou N (type 2)
  • Š hémorragique: muqueuses++ / pas de purpura / pas d’hématome profond (sauf type 3)
• CIVD (cf item 339)
  • →  TS↑ / plaquettes ↓↓ / TP↓ / TCA↑ / DD↑↑
  • Š hémorragique diffus: purpura pétéchial ecchymotique
  • Š thrombotique diffus: σ neuro / EP / purpura / IRA (sur NTA) / ...
• IH₡ (cf item 228)
  • →  TS = ? / plaquettes N ou ↓ / TP↓ / TCA↑ / facteurs: VII-X-IX-II et V ↓↓ = différentiel hypovitaminose K
  • !! Remarque: distinguer la part d’IHC de l’hypovitaminose K sur cholestase
    • Recharge en Vit.K en parentéral (puisque non absorbé car cholestase)
    • Puis refaire les dosages: si normalisés = pas d’IHC / cholestase seule

Anti-coagulante

• Hémophilie (cf item 339)
  • →  TS = N / plaquettes N / TP = N / TCA↑ / facteurs VIII ou IX ↓
  • Š hémorragique: hémarthroses si forme sévère / hémorragies sur traumatismes mineurs / hématomes profonds
• Hypovitaminose K (cf item 339)
  • →  TS = N / plaquettes N / TP↓ / TCA↑ / facteurs: VII-X-IX-II↓↓ mais V = N (non vit.K dép.) = différentiel IH₡++
  • « Maladie hémorragique du nouveau-né » / adulte ± asymptomatique

	TCA = N	TCA ↑
TP = N	Thrombopénie Thrombopathie dont AAP (PMZ) Willebrand (type 2)	Héparine (PMZ) (coF AT III) Hémophilie Willebrand (coF du VIII) Anti-coagulant circulant (dont ŠAPL) Déficit en XI / XII
TP ↓	Déficit en VII IH₡ modérée	Hypovitaminose K / IH₡ / AVK (PMZ) CIVD Fibrinopathie / afibrinogénémie Déficit en F.V / F.X / F.II

– Hypercoagulabilité

• Cf item 339

– Synthèse pour questions fermées

• 2 diagnostics à évoquer devant un TOP allongé avec TP, TCA et plaquettes normaux ? - thrombopathie (médicamenteuses ++) / Willebrand