– Généralités

• Rappels hémostase (cf item 339)
• Mécanisme
  • Inhibent la synthèse hépatique des facteurs de coagulation Vit-K dépendants
  • → facteur II (pro-thrombine) ++ / F.X / F.VII / F.IX / protéines C et S
• Spécialités
  • Warfarine (Coumadine®) / Acénocoumarol (Sintrom®)
  • Fluindione (Préviscan®) (AVK non coumarinique)

– Indications

• MTEV
  • Durée: 3M (TVP) ou 6M (EP) si idiopathique / au long cours si récidive
  • INR cible = 2-3
• FA
  • Durée: ≥ 4S post-cardioversion / au long cours si CHADS ≥ 2
  • INR cible = 2-3
• Prothèse valvulaire
  • Durée: 3 mois si bioprothèse (INR = 2,5) / au long cours si mécanique
  • INR cible (!! RPC ESC 12 / Collège Cardiologie)
    • Préferer INR précis à un intervalle ( ESC 12)
      

      	aucun FdR*	≥ 1 FdR*
      prothèse peu thrombogène (2G: récente: double ailette)	2,5 (2 – 3)	3 (2.5 – 3.5)
      prothèse très thrombogène (1G: ancienne: Starr, à bille)	3,5 (3 – 4)	4 (3.5 – 4.5)

    • * facteurs de risque thrombotiques liés au patient
      • Valve mitrale / tricuspide / pulmonaire
      • Antécédent thrombo-embolique (a ou v)
      • Rythme non sinusal: AC/FA
      • FEVG < 35% / insuffisance cardiaque
      • Dilatation OG > 50mm / hypercoagulabilité
  • Nouveaux anticoagulants ne sont pas indiqués chez porteurs de prothèses cardiaques ( ESC 12 + HAS CT 12)

– Contre-indications

Effets secondaires

• Hémorragies +++ (8 à 15% /an !)
• Allergie (indianedione)

Contre-indications

• Grossesse (PMZ): T1 (encéphalopathie) et T3 (hémorragie)
• Allaitement: sauf warfarine !
• UGD évolutif / AVC hémorragique récent / HTA non contrôlée
• IH₡ ou IRn sévère
• Injections i.m

Interactions médicamenteuses

• Potentialisation des AVK
• AINS / sulfamides / fibrates / phénytoïne (par liaison à l’albumine)
• Allopurinol / macrolides / kétoconazole (par inhibition enzymatique)
• Inhibition des AVK
• Carbamazépine / phénobarbital / phénytoïne / alcool (par induction enzymatique)

– Modalités de prescription

• Bilan pré-thérapeutique
  • Hémostase (TP-TCA) / NFS-plaquette / Gpe-Rh-RAI
  • Bilan rénal (créatinine) / bilan hépato-cellulaire (TP-F.V)
• Relais héparine-AVK
  • Début précoce des AVK: dès J1 (en pratique, commencer en même temps)
  • Dose initiale probabiliste: 5 mg/j (warfarine en cp de 5mg) / ½ dose chez > 70 ans / dose-poids chez l'enfant
  • INR à 48-72h après introduction des AVK (dépistage hypersensibilité : si INR cible atteint = hypersensibilité )
  • Puis INR 1x/jour jusqu’à cible / palier de 1 mg (warfarine en ½ cp de 2 mg)
  • Héparine poursuivie ≥ 5 jours jusqu’à obtention INR cible 2 jours consécutifs
• Equilibration des AVK
  • Modification posologique selon INR
  • Puis INR 1x/semaine jusqu’à obtention de 2 INR cibles successifs / pendant 3 semaines (Collège Cardio)
  • Puis INR 1x/15j ( SFH)
  • Puis INR 1x/mois tant que patient sous AVK
  • INR 48h-72h après chaque modification dose/ nouveau Tt
• InfoP+++ (PMZ)
  • INR: notion d’INR cible / ≥ 1x/M dans le même laboratoire
  • Carnet: remettre un carnet d’information et de surveillance +++
  • Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT)
  • Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe / le soir ++
  • Observance ne pas modifier ou interrompre le Tt sans avis médical
  • Interactions médicamenteuses / pas d’AINS ni aspirine (paracétamol)
  • Alimentation équilibrée : éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais "restrictions (aliments interdits) inutiles" ( SFH )
  • Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool
  • CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain soir
  • CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence
  • Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste)
  • !! Si femme jeune: NPO d’informer sur contraception efficace (PMZ)