- Orientation étiologique selon la clinique

• Devant une fièvre: hémolyse aiguë / frissons-hyperthermie / septique (ITCB)
• Devant un choc: hémolyse aiguë / septique (ITCB) / anaphylaxie-protéique / surcharge volémique
• Devant un OAP: œdème pulmonaire lésionnel / surcharge volémique

- Complications immunologiques

• Incompatibilité ABO = hémolyse aiguë
  • = hémolyse intra-vasculaire par Ac réguliers présents dans le plasma du receveur
  • Diagnostic
    • Immédiatement (< 50mL): brûlures / céphalées / fièvre / douleur lombaire
    • Puis hypoTA rapide et signes de choc (tachycardie / marbrures / oligo-anurie..)
    • Si pas de Tt: CIVD / IRA oligo-anurique (par NTA: ictère retardé / urines foncées précoces ± hémoglobinurie)
  • Conduite à tenir
    • Mise en condition
      • Arrêt immédiat de la transfusion (PMZ) / Réa
    • Tt symptomatique
      • Tt du choc: remplissage par macromolécules
      • Oxygénothérapie: O2 en nasal ± masque ou VNI
    • Enquête étiologique
      • Vérification des groupes / identité du malade / poche de sang envoyée
      • Au labo: RAI / Test de Coombs direct (positif en cas d’hémolyse)
    • Déclaration d’hémovigilance à l’EFS +++ (PMZ)
• Incompatibilité HLA = š frissons-hyperthermie
  • = réaction immunologique par Ac anti-HLA des plaquettes/leucocytes (allo-immunisation)
  • Diagnostic
    • Frissons et sensation de froid puis fièvre élevée de survenue brutale (39-40°C)
    • !! absence de signes hémodynamiques (diagnostic ≠ avec hémolyse / infection)
    • Eliminer une hémolyse aiguë ou une infection: diagnostic d’élimination +++
  • Conduite à tenir (4)
    • Arrêt immédiat de la transfusion (PMZ)
    • Discuter injection d’anti-histaminiques (ou corticoïdes)
    • Confirmation à distance par recherche d’Ac anti-HLA
    • Déclaration d’hémovigilance à l’EFS (PMZ)
• « Incompatibilité protéique » = réactions immuno-allergiques
  • = réaction d’hypersensibilité de type I par IgA présents dans plasma du donneur
  • Diagnostic
    • Survenue rapide: urticaire / prurit / bronchospasme / toux
    • Parfois complication jusqu’au choc anaphylactique ++
      • Arrêt transfusion / anti-histaminiques i.v. ± corticoïdes voire adrénaline
      • Prévention par PSL déplasmatisés / déclaration d’hémovigilance à l’EFS (PMZ)
• Hémolyse retardée
  • = hémolyse intra-tissulaire et séquestration splénique des GR transfusés
  • Diagnostic: Inefficacité de la transfusion / signes d'hémolyse retardés / Coombs direct et RAI positifs
  • Conduite à tenir: en général, accident sans gravité / déclaration d’hémovigilance à l’EFS
• Réaction du greffon contre l’hôte
  • = agression des tissus du receveur (ID ++) par LT du donneur immuno-compétent
  • Diagnostic: chez sujets immuno-déprimés sévères / Gravissime: M = 90-100%…
  • Prévention par transfusion de PSL irradié chez patients ID +++
• Purpura post-transfusionnel
  • = par Ac anti-plaquette ± Ag plaquettaires circulants dans plasma du donneur
  • Diagnostic: thombopénie sévère (P < 10 000/mm3) en 5-10j / š hémorragique
  • Conduite à tenir: transfusion d’Ig polyvalente / prévention par PSL déplasmatisés ++
• Œdème pulmonaire lésionnel (TRALI: transfusion related acute lung injury)
  • = par Ac anti-leucocytes (PNN) / rare mais grave: mortel le plus souvent
  • Diagnostic: ŠDRA = SdG respiratoires / š alvéolaire bilatéral
  • Conduite à tenir: IOT et ventilation mécanique / déclaration

- Complications infectieuses

• Incident transfusionnel par contamination bactérienne (ITCB)
  • = infection par une bactérie du PSL: issue du donneur ou de l’environnement
  • Risque: choc septique endotoxinique: BGN présente dans le produit sanguin
  • Diagnostic
    • ITCB simple: ŠRIS avec fièvre / tachycardie > 120 / chute de la PAs > 30
    • Choc septique toxinique grave: collapsus / fièvre élevée / douleur abdo…
    • Puis CIVD et IRA oligo-anurique (par NTA ischémique)
  • Conduite à tenir
    • Arrêt immédiat de la transfusion / éliminer hémolyse aiguë
    • Tt du choc = remplissage par macro-molécules / AbT i.v. large spectre
    • Enquête étiologique: hémocultures / envoi poche en bactério
    • Déclaration d’hémovigilance à l’EFS
• Infections virales
  • VHB (1/450 000: ~ 6cas/an) – VIH (1/2.5M: ~ 1cas/an) – VHC (1/5.5M: ~ 1cas/3ans)
  • Chez les patients ID: CMV à prévenir par produits CMV négatifs / B19 (rare)
• Infections parasitaires
  • Risque principal = paludisme: P° par interrogatoire des donneurs ± goutte épaisse
  • Autres: toxoplasmose ++ / trypanosomiase, etc.

- Complications de surcharge

• Surcharge volémique (TACO: transfusion associated cardiac overload) +++
  • Complication transfusionnelle la plus fréquente: chez un insuffisant cardiaque +++
  • Tableau clinique = OAP avec dyspnée / crépitants / š alvéolaire bilatéral à la radio
  • Prévention = transfusion lente / furosémide entre 2 CGR / surveillance: arrêt si OAP
  • !! Diagnostic différentiel: OAP lésionnel (TRALI: cf supra)
• Complications des transfusions massives
  • Intoxication au citrate (anti-coagulant des poches): hypocalcémie / paresthésies..
  • Risque hémorragique: par dilution (et consommation) des plaquettes / F.coagulation
  • Hypothermie: cf poches à 4°C… / réchauffer le patient dès que transfusions multiples
  • Hyperkaliémie: (et ↑ LDH – ↓ haptoglobine): cf hémolyse « physiologique » inévitable
• Hémochromatose post-transfusionnelle
  • En cas de transfusions multiples / C° tardive / cirrhose, IC, etc. / thalassémies homozygotes (cf item 297) / ŠMD

- Prévention et hémovigilance

• Prévention des accidents transfusionnels
  • Sélection des donneurs
    • Entretien avec un médecin et bilan biologique obligatoires avec tout don du sang
    • Conditions: pas de transfusion / pas d’infection récente / pas de séjour en GB, etc.
    • Bilan systématique: VIH 1/2 – VHB/VHC – HTLV I/II – TPHA-VDRL ± paludisme
  • Contrôle pré-transfusionnel
    • Bilan pré-transfusionnel: 2 prélèvements / ABO / Rh / RAI ± HLA et Rh complet
    • Vérifications: au labo / au lit du patient +++ (identité / concordance des groupes..)
  • Indications spécifiques
    • PSL phénotypé si femme en âge de procréer / polytransfusé / patient RAI(+) (PMZ)
    • PSL irradié et CMV négatif si ID
    • PSL déplasmatisé si atcd allergiques ou purpura
• Hémovigilance
  • Tracabilité
    • Identification pour chaque donneur / sérothèque / distribution nominative…
    • Dossier transfusionnel du patient: bilans / prescription / bordereau de livraison, FIT..
  • Déclaration
    • Signalement dans les 8h au correspondant d’hémovigilance de l’hôpital
    • Déclaration obligatoire dans les 48h de tout accident transfusionnel (PMZ)
    → FIT (fiche d’incident transfusionnel) envoyé à l’EFS et à la DRASS
• Contenu du dossier transfusionnel
  • !! Est obligatoire / fait partie du dossier médical
  • Résultats des examens immuno-hématologiques (NFS-P / RAI..)
  • Copie des prescriptions de PSL
  • Bordereau de livraison des PSL
  • Fiche de traçabilité des produits transfusés
  • Copie des fiches d’incidents transfusionnels
  • Copie de l’information délivrée au patient
  • (sérologies pré-transfusionnelles ne sont plus obligatoires)