201.d - Traumatismes thoraciques


Objectifs CNCI
– Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé thoracique
– Identifier les situations d’urgence
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
– Aucune – Hémothorax / pneumothorax / volet
– Décélération: rupture isthme aortique
– Vitaux: hémoD / respiratoire / neuro
– Tx: asymétrie / matité / emphysème
– HémoTx: matité-choc / drainage +++
– PTx: tympanisme / ↓ MV / drainage
– RIA: médiastin ↑ / ETO / chirurgie
– Volet: déformation / morphine / kiné
– Trauma Tx = polytrau JPDC



- Généralités

  • Etiologies
    • Tout traumatisé thoracique est un polytraumatisé JPDC (70%)
    • traumatismes fermés du thorax: AVP +++ / chutes / surpression
    • traumatismes ouverts: plaie à l’arme blanche / arme à feu..
  • Physiopathologie
    • Lésions par traumatisme direct
      • Fractures de côtes / du sternum
      • Volet costal: désolidarisation de ≥ 3 arcs costaux consécutifs (« embarrure thoracique »)
      • Contusion myocardique / contusion pulmonaire
    • Lésions de décélération
      • Rupture de l’isthme aortique +++
      • Pneumothorax / hémothorax
      • Rupture de l’oesophage
    • Lésions de surpression
      • Rupture trachéo-bronchique
      • Rupture du diaphragme


- Orientation diagnostique

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: âge / atcd / traitement (anti-coagulant ++) / tare
      • Anamnèse: mécanisme lésionnel ++ / p.e.c. pré-hospitalière
      • Signes fonctionnels: douleur / dyspnée / š hémorragique
    • Examen physique
      • Constantes: PA / FC / FR / SpO2 / T
      • Examen du polytraumatisé +++
        • Axes vitaux (PMZ)
          • hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc
          • respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
          • neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC
        • Lésions associées
          • uro-digestives: défense / matité des flancs / BU pour hématurie
          • ostéo-articulaires: palpation du cadre osseux / déformations
          • cutanées: plaie cutanée / SAT-VAT / lavage-exploration-pansement
      • Examen thoracique
        • inspection: ecchymose / plaie / asymétrie / ↓ ampliation
        • palpation: douleur / déviation trachéale / emphysème sous-cutané
        • percussion: matité (hémoTx ou pleurésie) / tympanisme (PTx)
        • auscultation: diminution du murmure vésiculaire / BdC
  • Examens complémentaires
    • Bilan du polytraumatisé (cf item 201)
      • Bilan pré-transfusionnel / pré-opératoire
        • Gpe-Rh-RAI / 2 déterminations (PMZ) / ECG / TP-TCA
      • Bilan de choc
        • NFSp / GDS-lactates
        • iono-urée-créat / bilan hépatique
        • CIVD / glycémie / CPK-LDH / troponine
      • Imagerie d'urgence (salle de déchocage) (3)
        • RTx face-profil +++
          • Recherche d’un épanchement pleural / hémothorax
          • Regarder le médiastin: rupture de l’isthme si élargissement ++
        • Radio de bassin: fracture
        • Echo abdominale: épanchement intra-péritonéal / hématome sous-capsulaire
      • TDM corps entier (TAP injecté à défaut)
        • Ssi stabilité hémodynamique (PMZ)
        • Recherche un hémoTx / rupture de l'isthme ++
    • ETT et écho pleurale
      • Rechercher un hémopéricarde / hémothorax / pleurésie


- Principaux traumatismes thoraciques

  • Hémothorax
    • Etiologies
      • Traumatisme des vaisseaux pleuraux / bronchique / gros vaisseaux: rupture de l’aorte ++
    • Examen clinique
      • š hémorragique (pâleur - tachycardie) / signes de choc (marbrûres - collapsus)
      • Matité thoracique / diminution du MV
    • Examens complémentaires
      • RTx: opacité uni ou bilatérale avec niveau liquidien horizontal
      • TDM thoracique: niveau liquidien / recherche une étiologie
    • Traitement
      • Drainage thoracique+++ ssi patient stable / en Réa
      • Tt chirurgical: thoracotomie d'hémostase / devant tout patient instable ou hémoTx massif (> 1.5L)
  • Pneumothorax (cf item 276)
    • Etiologies
      • Brèche dans la plèvre viscérale ou pariétale (sur fracture de côtes ++)
    • Examen clinique
      • Douleur basithoracique / unilatérale / inhibant la respiration
      • Asymétrie auscultatoire / tympanisme / ↓ MV
      • Rechercher C°: insuffisance cardiaque droite (tamponnade gazeuse)
      • !! si emphysème sous-cutané: évoquer rupture trachéo-bronchique
    • Examens complémentaires
      • RTx: hyperclareté externe / liseré / rétraction parenchymateuse / ± déviation médiastinale / compression cardiaque
      • GDS-lactates: évaluation du retentissement
    • Traitement
      • Drainage percutané +++ systématique / Pleurocath® en aspiration douce si PTx important
  • Rupture de l’isthme aortique
    • Examen clinique
      • !! Le plus souvent asymptomatique hors rupture complète
      • A évoquer devant une fracture des 2 premières côtes gauches
      • Asymétrie du pouls ou de la PA entre les membres (idem dissection Ao)
    • Examens complémentaires
      • RTx (6): Elargissement du médiastin supérieur (> 8cm) / hémothorax gauche abondant / déviation de la trachée (ou de la SNG) / disparition du bouton aortique / abaissement de la bronche gauche / comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
      • ETO ou TDM thoracique: Flap intra-luminal intimal ou médial / faux chenal sans porte d’entrée (≠ DAo) / hémomédiastin / asymétrie de l’aorte / hématome péri-aortique
    • Traitement
      • Tt chirurgical: suture ou prothèse aortique sous CEC
      • Tt endovasculaire: prothèse endovasculaire si stabilité (expérimental)
  • Fractures de côtes et volet costal
    • Examen clinique
      • Dyspnée / détresse respiratoire (tirage inspiratoire)
      • Déformation des côtes / dépression inspiratoire si volet
      • Douleur intense à l’inspiration / à la palpation costale
    • Examens complémentaries
      • RTx: trait de fracture / grill costal si besoin
      • TDM thoracique: !! rechercher C° pleurales et viscérales (PMZ)
    • Complication
      • Risque d'hémo-pneumothorax
    • Traitement
      • Tt symptomatique: Morphine+++ / ventilation ± IOT / drainage ± chirurgie si hémo-pneumoTx
      • Tt étiologique chirurgical ssi volet costal instable menaçant ou tare respiratoire sous-jacente
  • Emphysème sous-cutané
    • Signe de façon quasi-certaine une atteinte de l’arbre trachéo-bronchique
    • Tableau de pneumothorax compressif avec crépitation sous-cutanée
    • A suspecter devant tout échec de drainage d’un pneumothorax +++
    • CAT = TDM puis fibroscopie bronchique pour localisation puis chirurgie
  • Contusion pulmonaire
    • Complication très fréquente mais retentissement variable
    • Rupture alvéolo-capillaire → effraction de sang/air: risque de ŠDRA
    • Clinique: non spécifique (dyspnée, hémoptysie, détresse respiratoire)
    • Paraclinique (!! retard = 4-6H)
      • Radio thorax: opacités non systématisées / bronchogramme
      • TDM thoracique: association zones hémorragiques / aériques
      • GDS: évaluation du retentissement de la contusion
  • Contusion myocardique
    • Clinique: douleur thoracique / dyspnée ± hypoTA (IVG)
    • Paraclinique: ECG: troubles de la repolarisation / troponine positive
    • Traitement: symptomatique / surveillance ECG et troponine ++
  • Rupture diaphragmatique
    • Déchirure de la coupole diaphragmatique et ascension des viscères
    • Clinique: détresse respiratoire aiguë ± SDRA ± choc hémorragique
    • Paraclinique: RTx: !! poche gastrique en position intra-thoracique
    • Traitement: chirurgie en urgence +++