- Généralités

• Etiologies
  • Tout traumatisé thoracique est un polytraumatisé JPDC (70%)
  • traumatismes fermés du thorax: AVP +++ / chutes / surpression
  • traumatismes ouverts: plaie à l’arme blanche / arme à feu..
• Physiopathologie
  • Lésions par traumatisme direct
    • Fractures de côtes / du sternum
    • Volet costal: désolidarisation de ≥ 3 arcs costaux consécutifs (« embarrure thoracique »)
    • Contusion myocardique / contusion pulmonaire
  • Lésions de décélération
    • Rupture de l’isthme aortique +++
    • Pneumothorax / hémothorax
    • Rupture de l’oesophage
  • Lésions de surpression
    • Rupture trachéo-bronchique
    • Rupture du diaphragme

- Orientation diagnostique

• Examen clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: âge / atcd / traitement (anti-coagulant ++) / tare
    • Anamnèse: mécanisme lésionnel ++ / p.e.c. pré-hospitalière
    • Signes fonctionnels: douleur / dyspnée / š hémorragique
  • Examen physique
    • Constantes: PA / FC / FR / SpO2 / T
    • Examen du polytraumatisé +++
      • Axes vitaux (PMZ)
        • hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc
        • respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
        • neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC
      • Lésions associées
        • uro-digestives: défense / matité des flancs / BU pour hématurie
        • ostéo-articulaires: palpation du cadre osseux / déformations
        • cutanées: plaie cutanée / SAT-VAT / lavage-exploration-pansement
    • Examen thoracique
      • inspection: ecchymose / plaie / asymétrie / ↓ ampliation
      • palpation: douleur / déviation trachéale / emphysème sous-cutané
      • percussion: matité (hémoTx ou pleurésie) / tympanisme (PTx)
      • auscultation: diminution du murmure vésiculaire / BdC
• Examens complémentaires
  • Bilan du polytraumatisé (cf item 201)
    • Bilan pré-transfusionnel / pré-opératoire
      • Gpe-Rh-RAI / 2 déterminations (PMZ) / ECG / TP-TCA
    • Bilan de choc
      • NFSp / GDS-lactates
      • iono-urée-créat / bilan hépatique
      • CIVD / glycémie / CPK-LDH / troponine
    • Imagerie d'urgence (salle de déchocage) (3)
      • RTx face-profil +++
        • Recherche d’un épanchement pleural / hémothorax
        • Regarder le médiastin: rupture de l’isthme si élargissement ++
      • Radio de bassin: fracture
      • Echo abdominale: épanchement intra-péritonéal / hématome sous-capsulaire
    • TDM corps entier (TAP injecté à défaut)
      • Ssi stabilité hémodynamique (PMZ)
      • Recherche un hémoTx / rupture de l'isthme ++
  • ETT et écho pleurale
    • Rechercher un hémopéricarde / hémothorax / pleurésie

- Principaux traumatismes thoraciques

• Hémothorax
  • Etiologies
    • Traumatisme des vaisseaux pleuraux / bronchique / gros vaisseaux: rupture de l’aorte ++
  • Examen clinique
    • š hémorragique (pâleur - tachycardie) / signes de choc (marbrûres - collapsus)
    • Matité thoracique / diminution du MV
  • Examens complémentaires
    • RTx: opacité uni ou bilatérale avec niveau liquidien horizontal
    • TDM thoracique: niveau liquidien / recherche une étiologie
  • Traitement
    • Drainage thoracique+++ ssi patient stable / en Réa
    • Tt chirurgical: thoracotomie d'hémostase / devant tout patient instable ou hémoTx massif (> 1.5L)
• Pneumothorax (cf item 276)
  • Etiologies
    • Brèche dans la plèvre viscérale ou pariétale (sur fracture de côtes ++)
  • Examen clinique
    • Douleur basithoracique / unilatérale / inhibant la respiration
    • Asymétrie auscultatoire / tympanisme / ↓ MV
    • Rechercher C°: insuffisance cardiaque droite (tamponnade gazeuse)
    • !! si emphysème sous-cutané: évoquer rupture trachéo-bronchique
  • Examens complémentaires
    • RTx: hyperclareté externe / liseré / rétraction parenchymateuse / ± déviation médiastinale / compression cardiaque
    • GDS-lactates: évaluation du retentissement
  • Traitement
    • Drainage percutané +++ systématique / Pleurocath® en aspiration douce si PTx important
• Rupture de l’isthme aortique
  • Examen clinique
    • !! Le plus souvent asymptomatique hors rupture complète
    • A évoquer devant une fracture des 2 premières côtes gauches
    • Asymétrie du pouls ou de la PA entre les membres (idem dissection Ao)
  • Examens complémentaires
    • RTx (6): Elargissement du médiastin supérieur (> 8cm) / hémothorax gauche abondant / déviation de la trachée (ou de la SNG) / disparition du bouton aortique / abaissement de la bronche gauche / comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
    • ETO ou TDM thoracique: Flap intra-luminal intimal ou médial / faux chenal sans porte d’entrée (≠ DAo) / hémomédiastin / asymétrie de l’aorte / hématome péri-aortique
  • Traitement
    • Tt chirurgical: suture ou prothèse aortique sous CEC
    • Tt endovasculaire: prothèse endovasculaire si stabilité (expérimental)
• Fractures de côtes et volet costal
  • Examen clinique
    • Dyspnée / détresse respiratoire (tirage inspiratoire)
    • Déformation des côtes / dépression inspiratoire si volet
    • Douleur intense à l’inspiration / à la palpation costale
  • Examens complémentaries
    • RTx: trait de fracture / grill costal si besoin
    • TDM thoracique: !! rechercher C° pleurales et viscérales (PMZ)
  • Complication
    • Risque d'hémo-pneumothorax
  • Traitement
    • Tt symptomatique: Morphine+++ / ventilation ± IOT / drainage ± chirurgie si hémo-pneumoTx
    • Tt étiologique chirurgical ssi volet costal instable menaçant ou tare respiratoire sous-jacente
• Emphysème sous-cutané
  • Signe de façon quasi-certaine une atteinte de l’arbre trachéo-bronchique
  • Tableau de pneumothorax compressif avec crépitation sous-cutanée
  • A suspecter devant tout échec de drainage d’un pneumothorax +++
  • CAT = TDM puis fibroscopie bronchique pour localisation puis chirurgie
• Contusion pulmonaire
  • Complication très fréquente mais retentissement variable
  • Rupture alvéolo-capillaire → effraction de sang/air: risque de ŠDRA
  • Clinique: non spécifique (dyspnée, hémoptysie, détresse respiratoire)
  • Paraclinique (!! retard = 4-6H)
    • Radio thorax: opacités non systématisées / bronchogramme
    • TDM thoracique: association zones hémorragiques / aériques
    • GDS: évaluation du retentissement de la contusion
• Contusion myocardique
  • Clinique: douleur thoracique / dyspnée ± hypoTA (IVG)
  • Paraclinique: ECG: troubles de la repolarisation / troponine positive
  • Traitement: symptomatique / surveillance ECG et troponine ++
• Rupture diaphragmatique
  • Déchirure de la coupole diaphragmatique et ascension des viscères
  • Clinique: détresse respiratoire aiguë ± SDRA ± choc hémorragique
  • Paraclinique: RTx: !! poche gastrique en position intra-thoracique
  • Traitement: chirurgie en urgence +++