Objectifs CNCI | ||
– Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé thoracique – Identifier les situations d’urgence |
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Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
– Aucune | – Hémothorax / pneumothorax / volet – Décélération: rupture isthme aortique – Vitaux: hémoD / respiratoire / neuro – Tx: asymétrie / matité / emphysème – HémoTx: matité-choc / drainage +++ – PTx: tympanisme / ↓ MV / drainage – RIA: médiastin ↑ / ETO / chirurgie – Volet: déformation / morphine / kiné |
– Trauma Tx = polytrau JPDC |
- Généralités
- Etiologies
- Tout traumatisé thoracique est un polytraumatisé JPDC (70%)
- traumatismes fermés du thorax: AVP +++ / chutes / surpression
- traumatismes ouverts: plaie à l’arme blanche / arme à feu..
- Physiopathologie
- Lésions par traumatisme direct
- Fractures de côtes / du sternum
- Volet costal: désolidarisation de ≥ 3 arcs costaux consécutifs (« embarrure thoracique »)
- Contusion myocardique / contusion pulmonaire
- Lésions de décélération
- Rupture de l’isthme aortique +++
- Pneumothorax / hémothorax
- Rupture de l’oesophage
- Lésions de surpression
- Rupture trachéo-bronchique
- Rupture du diaphragme
- Lésions par traumatisme direct
- Orientation diagnostique
- Examen clinique
- Interrogatoire
- Terrain: âge / atcd / traitement (anti-coagulant ++) / tare
- Anamnèse: mécanisme lésionnel ++ / p.e.c. pré-hospitalière
- Signes fonctionnels: douleur / dyspnée / š hémorragique
- Examen physique
- Constantes: PA / FC / FR / SpO2 / T
- Examen du polytraumatisé +++
- Axes vitaux (PMZ)
- hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc
- respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
- neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC
- Lésions associées
- uro-digestives: défense / matité des flancs / BU pour hématurie
- ostéo-articulaires: palpation du cadre osseux / déformations
- cutanées: plaie cutanée / SAT-VAT / lavage-exploration-pansement
- Axes vitaux (PMZ)
- Examen thoracique
- inspection: ecchymose / plaie / asymétrie / ↓ ampliation
- palpation: douleur / déviation trachéale / emphysème sous-cutané
- percussion: matité (hémoTx ou pleurésie) / tympanisme (PTx)
- auscultation: diminution du murmure vésiculaire / BdC
- Interrogatoire
- Examens complémentaires
- Bilan du polytraumatisé (cf item 201)
- Bilan pré-transfusionnel / pré-opératoire
- Gpe-Rh-RAI / 2 déterminations (PMZ) / ECG / TP-TCA
- Bilan de choc
- NFSp / GDS-lactates
- iono-urée-créat / bilan hépatique
- CIVD / glycémie / CPK-LDH / troponine
- Imagerie d'urgence (salle de déchocage) (3)
- RTx face-profil +++
- Recherche d’un épanchement pleural / hémothorax
- Regarder le médiastin: rupture de l’isthme si élargissement ++
- Radio de bassin: fracture
- Echo abdominale: épanchement intra-péritonéal / hématome sous-capsulaire
- RTx face-profil +++
- TDM corps entier (TAP injecté à défaut)
- Ssi stabilité hémodynamique (PMZ)
- Recherche un hémoTx / rupture de l'isthme ++
- Bilan pré-transfusionnel / pré-opératoire
- ETT et écho pleurale
- Rechercher un hémopéricarde / hémothorax / pleurésie
- Bilan du polytraumatisé (cf item 201)
- Principaux traumatismes thoraciques
- Hémothorax
- Etiologies
- Traumatisme des vaisseaux pleuraux / bronchique / gros vaisseaux: rupture de l’aorte ++
- Examen clinique
- š hémorragique (pâleur - tachycardie) / signes de choc (marbrûres - collapsus)
- Matité thoracique / diminution du MV
- Examens complémentaires
- RTx: opacité uni ou bilatérale avec niveau liquidien horizontal
- TDM thoracique: niveau liquidien / recherche une étiologie
- Traitement
- Drainage thoracique+++ ssi patient stable / en Réa
- Tt chirurgical: thoracotomie d'hémostase / devant tout patient instable ou hémoTx massif (> 1.5L)
- Etiologies
- Pneumothorax (cf item 276)
- Etiologies
- Brèche dans la plèvre viscérale ou pariétale (sur fracture de côtes ++)
- Examen clinique
- Douleur basithoracique / unilatérale / inhibant la respiration
- Asymétrie auscultatoire / tympanisme / ↓ MV
- Rechercher C°: insuffisance cardiaque droite (tamponnade gazeuse)
- !! si emphysème sous-cutané: évoquer rupture trachéo-bronchique
- Examens complémentaires
- RTx: hyperclareté externe / liseré / rétraction parenchymateuse / ± déviation médiastinale / compression cardiaque
- GDS-lactates: évaluation du retentissement
- Traitement
- Drainage percutané +++ systématique / Pleurocath® en aspiration douce si PTx important
- Etiologies
- Rupture de l’isthme aortique
- Examen clinique
- !! Le plus souvent asymptomatique hors rupture complète
- A évoquer devant une fracture des 2 premières côtes gauches
- Asymétrie du pouls ou de la PA entre les membres (idem dissection Ao)
- Examens complémentaires
- RTx (6): Elargissement du médiastin supérieur (> 8cm) / hémothorax gauche abondant / déviation de la trachée (ou de la SNG) / disparition du bouton aortique / abaissement de la bronche gauche / comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
- ETO ou TDM thoracique: Flap intra-luminal intimal ou médial / faux chenal sans porte d’entrée (≠ DAo) / hémomédiastin / asymétrie de l’aorte / hématome péri-aortique
- Traitement
- Tt chirurgical: suture ou prothèse aortique sous CEC
- Tt endovasculaire: prothèse endovasculaire si stabilité (expérimental)
- Examen clinique
- Fractures de côtes et volet costal
- Examen clinique
- Dyspnée / détresse respiratoire (tirage inspiratoire)
- Déformation des côtes / dépression inspiratoire si volet
- Douleur intense à l’inspiration / à la palpation costale
- Examens complémentaries
- RTx: trait de fracture / grill costal si besoin
- TDM thoracique: !! rechercher C° pleurales et viscérales (PMZ)
- Complication
- Risque d'hémo-pneumothorax
- Traitement
- Tt symptomatique: Morphine+++ / ventilation ± IOT / drainage ± chirurgie si hémo-pneumoTx
- Tt étiologique chirurgical ssi volet costal instable menaçant ou tare respiratoire sous-jacente
- Examen clinique
- Emphysème sous-cutané
- Signe de façon quasi-certaine une atteinte de l’arbre trachéo-bronchique
- Tableau de pneumothorax compressif avec crépitation sous-cutanée
- A suspecter devant tout échec de drainage d’un pneumothorax +++
- CAT = TDM puis fibroscopie bronchique pour localisation puis chirurgie
- Contusion pulmonaire
- Complication très fréquente mais retentissement variable
- Rupture alvéolo-capillaire → effraction de sang/air: risque de ŠDRA
- Clinique: non spécifique (dyspnée, hémoptysie, détresse respiratoire)
- Paraclinique (!! retard = 4-6H)
- Radio thorax: opacités non systématisées / bronchogramme
- TDM thoracique: association zones hémorragiques / aériques
- GDS: évaluation du retentissement de la contusion
- Contusion myocardique
- Clinique: douleur thoracique / dyspnée ± hypoTA (IVG)
- Paraclinique: ECG: troubles de la repolarisation / troponine positive
- Traitement: symptomatique / surveillance ECG et troponine ++
- Rupture diaphragmatique
- Déchirure de la coupole diaphragmatique et ascension des viscères
- Clinique: détresse respiratoire aiguë ± SDRA ± choc hémorragique
- Paraclinique: RTx: !! poche gastrique en position intra-thoracique
- Traitement: chirurgie en urgence +++