- Généralités

• Définitions
  • Traumatisé crânien non grave (TCNG)
    • Score de Glasgow ≥ 9< avec évolution favorable
    • Pas de contexte de polytraumatisme
  • Traumatisé crânien grave (TCG)
    • Score de Glasgow ≤ 8 quel que soit le contexte
    • !! tout TCG est un polytraumatisé JPDC (PMZ)
• Physiopathologie
  • Lésions initiales
    • HED (Hématome extra-dural): collection de sang entre la dure-mère et l’os
      • origine artérielle (a. meningée moyenne) donc rapidement compressif +++
    • HSD (Hématome sous-dural): collection de sang entre dure-mère et arachnoïde
      • d’origine veineuse (v. corticales) donc plus lentement progressif +++
    • Hémorragie méningée (ou HSA): sang dans les espaces sub-arachnoïdiens
      • non collecté (puisque flux de LCR) / risque d’hydrocéphalie obstructive
  • Lésions secondaires (+++)
    • ACSOS (Aggressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique)
    • Mécanisme: PPC = PAM – PIC
      • Dès que ↓ de la PA moyenne (PAM) ou ↑ pression intra-cérébrale (PIC)
      • On a une ↓ de la pression de perfusion cérébrale (PPC) → ischémie ++

- Diagnostic

• Clinique
  • TCG = trauma rachidien JPDC = immobilisation de l’axe cranio-rachidien +++ (PMZ)
  • Interrogatoire
    • Terrain: âge / antécédents: diabète / HTA / épilepsie
    • Traitement: anti-coagulant ou anti-agrégant / ceux effectués
    • Anamnèse: mécanisme traumatique / perte de connaissance initiale (PMZ)
    • Orientation étiologique: convulsions / intervalle libre (pour HED)
  • Examen physique
    • Constantes: PA / FC / FR / SpO2 / T
    • Axes vitaux (PMZ)
      • hémodynamique: PA (< 90) / FC (> 120) / signes de choc
      • respiratoire: FR (> 20/min) / SpO2 (< 90%) / tirage-cyanose-sueurs
      • neurologique: Glasgow / pupilles / signes de localisation / HTIC
    • Score de Glasgow +++
      • Principal facteur déterminant la gravité du traumatisme → TCG (≤ 8) ou TCNG (≥ 9)

      Ouverture des yeux (E)	Réponse verbale (V)	Réponse motrice (M) à la stimulation douloureuse	Score
      absente	absente	absente	1
      à la douleur	inintelligible	extension stéréotypée	2
      au bruit	incohérente	flexion stéréotypée	3
      spontanée	confuse	mouvement de retrait	4
      	orientée	orientée / localisatrice	5
      		réponse aux ordres	6

      • !! Remarque: stimulation nociceptive validée = pression du lit unguéal avec un stylo
    • Examen neurologique
      • A répéter: schéma daté (!! heure) / doit rechercher:
      • Pupilles: état de base / réflexe photomoteur
      • š pyramidal: déficit sentivo-moteur / ROT / Babinski
      • š méningé: raideur de nuque / N-V / photophobie
      • HTIC: nausée-vomissements / diplopie-BAV / céphalées
      • Lésion médullaire +++ : niveau sensitif / TR: hypotonie du sphincter anal
    • Lésions associées +++
      • Lésions du massif facial / examen ophtalmologique / examen du rachis
      • Si polytraumatisme: cadre osseux / ex. abdominal / cutané (cf item 201)
• Paraclinique
  • TDMc non injectée (PMZ): systématique sauf TC non grave + ∅ PCI + ∅ anomalie neuro
    • Lésion principale
      • HED: Hyperdensité en lentille biconvexe extra-parenchymateuse
      • HSD: Hyperdensité en lentille biconcave extra-parenchymateuse (croissant)
      • HSA: Hyperdensités spontanées dans sillons corticaux (cf sous-arachnoïdien)
    • Lésions associées +++
      • Effet de masse: disparition des sillons corticaux / déformation des ventricules
      • Engagement sous-falcoriel: déviation de la ligne médiane
      • Hydrocéphalie aiguë: dilatation d’un ou plusieurs ventricule(s)
      • Fractures des os du crâne (et si pas dire que pas !)
  • Bilan du polytraumatisé si TCG +++
    • Bilan biologique: NFS-P / Gpe-Rh-RAI / GDS-lactates / iono-créat
    • Imagerie: RTx / bassin / écho abdominale / ± scanner corps entier
  • TDM du rachis systématique si TCG (PMZ)

- Complications

• Complications aiguës
  • Engagement: sous-falcoriel / temporal / sous-tentoriel (cérébelleux)
  • HTIC / hydrocéphalie / mort encéphalique
• Complications tardives
  • Méningites bactériennes sur brèche de la dure-mère (pneumocoque ++)
  • Séquelles fonctionnelles: déficit moteur / cognitif (amnésie, apraxie, etc)
  • š des traumatisés crâniens: céphalées chroniques / irritabilité / concentration..
  • Epilepsie séquellaire

- Traitement

• TC grave (Glasgow ≤ 8) ≡ polytraumatisme (cf item 201)
  • Maintien de l'axe (PMZ) crânio-rachidien
    • Matelas-coquille
  • Neuro-réanimation+++ → hospitalisation en Réa
    • Intubation-sédation (PMZ) si Glasgow ≤ 7 pour ventilation mécanique
      • Hypnotique (midazolam) + morphinomimétiques (sulfentanyl)
    • Lutte contre les ACSOS (5H) +++
      • Hypoperfusion cérébrale: maintien PAM > 85mmHg
      • Hypoxie: LVAS / oxygénothérapie pour Sat ≥ 95%
      • HTIC: position ½ assise ± soluté hyperosmolaire (mannitol i.v.)
      • Hyperglycémie: pas de G5 / insuline i.v.s.e. si glycémie ≥ 10mM
      • Hyperthermie: antipyrétique (paracétamol i.v.) si T > 37.5°C
    • Prophylaxie anti-comitiale
      • Anti-épileptique: valproate (Dépakine®) pendant 7 jours
    • Recherche ± Tt d’une défaillance vitale: circulatoire / ventilatoire
    • Recherche ± Tt d’une lésion associée: cutanée / viscérale / osseuse
  • ± Neuro-chirurgie (< 5% des TCG)
    • Indications: HED+++ / HSD > 5mm (ou déviation médiane > 5mm) / hydrocéphalie aiguë / embarrure ouverte
    • Modalités: Volet crânien / évacuation de l’hématome / hémostase (si HED) / fermeture sur drain
• TC non grave (Glasgow ≥ 9)
  • Examen neuro anormal ou perte de connaissance initiale
  • Hospitalisation en chirurgie
  • Surveillance 24h avec examen clinique toutes les 3h
  • TDM au moindre doute ou si nouveau symptôme
  • Sortie à H24 si RAS / reconsulter si symptômes
  • Examen neuro normal / pas de perte de connaissance initiale
  • Surveillance 2h aux urgences
  • Sortie / reconsulter au moindre symptôme
• Mesures associées
  • SAT/VAT (PMZ) si plaie ouverte
  • CI des HBPM pendant 5j (risque d’hémorragie cérébrale)
• Surveillance +++
  • Clinique: PA / FC / Glasgow / examen neurologique / réflexes du tronc
  • Paraclinique
    • Doppler transcrânien 2x/j en phase aiguë de TCG
    • Monitoring invasif de la pression intra-crânienne
    • TDM cérébrale de contrôle au décours si TCG