201.a - Polytraumatisme


Objectifs CNCI
- Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un polytraumatisé
- Identifier les situations d’urgence
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Aucune - ≥ 2 lésions dont une = pronostic vital
- P.e.c.: diagnostique / thérapeutique
- Schéma horaire / monitoring / scope
- Vitaux: cardioC / respiratoire / neuro
- Associés: uro-dig / ostéo-A / cutané / choc / cyanose-PTx / Glasgow-pupilles / défense / cadre osseux / plaie: SAT
- Prévenir / Réa / pose VVC / sonde
- Plaie cutanée: s. locaux / SAT / ABP
- Bloc direct si hémo-thorax/péritoine
- Surveillance EtCO2 / PAi / bilan 1x/4h		 - IACR / ctes / axes vitaux
- Gp-Rh-RAI / RTx / bassin / écho
- TDM-ce ssi stabilité hémoD



– Généralités

  • Définition
    • Polytraumatisé si ≥ 2 lésions dont une engageant le pronostic vital
    • En pratique, en attendant le bilan hospitalier on parle de « traumatisé grave »
  • Epidémio
    • Traumatismes: 1ère cause « d’année de vie perdue » (jeunes)
    • 48 000 décès/an en France (3ème cause de mortalité)
    • Causes: AVP+++ / défenestrations / accidents du travail / blessures (arme blanche - arme à feu - explosion)
  • CAT immédiate
    • Protéger / Alerter / Secourir
    • IACR (PMZ) (Immoblisation Axe Crânio-Rachidien): collier rigide + matelas-coquille


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire (si possible)
      • Terrain: atcd médico-chirurgicaux / SAT (statut sérologique anti-tétanique)
      • Prises: anticoagulants / médicaments / toxiques
      • Anamnèse: circonstances du traumatisme
    • Examen physique
      • Constantes (PMZ)
        • PA / FC / FR / Sat / θ / HGT / Hémocue®
      • Axes vitaux (PMZ)
        • HémoD (cf item 200) ± σ d'IC
        • Respi (cf item 193)
        • Neuro: conscience (Glasgow-HTIC-PCI) / TC (pupilles-RPM-réflexes) / déficit (sm-ROT)
      • Lésions associées
      • → Schéma daté (heure)-signé / évaluation à répéter +++
        • Crâne: plaie du scalp / trauma facial / embarrure / fuite de LCR
        • Rachis: š médullaire
        • Thorax: auscultation / hémothorax / pneumothorax / volet costal
        • Abdomen: défense / matité des flancs (hémopéritoine) / hématurie (BU)
        • Bassin: pression des ailes iliaques (fracture) / examen des OGE
        • Membres: palpation du cadre osseux / perception des π périphériques
        • Cutané: recherche de brûlure / d’ouverture cutanée
  • Paraclinique
    • Bilan instabilité hémoD
      • RTx + bassin + écho abdo (PMZ): hémo/pneumothorax / fracture du fémur/cadre / hémopéritoine
      • Radios de mb ou d'articulation douloureux
      • ± TDM corps entier (bodyscan) ssi stable (PMZ): sans et avec injection (temps précoce et tardif)
      • ± ETT: si instabilité hémoD
    • Bilan défaillance d'organes
      • Bilan de choc (cf item 200)
      • → Acidose lactique / ŠCA / ICA / IRA (NTA) / cytolyse (foie de choc) / CIVD / ŠDRA / tr. glycémie
    • Bilan pré-thérapeutique en urgence
      • Gp-Rh-RAI (PMZ) / ECG


– Traitement

  • Mise en condition
    • Immédiate / SAMU
      • IACR (PMZ)
      • LVAS / VVP×2 en peau saine / monitoring PA-FC-FR-Sat / scope ECG
      • Couverture de survie = prévention de l’hypothermie
      • Réduction et immobilisation des fractures (bassin ++) / luxations
      • Lavage à l’eau stérile + antisepsie + pansement des plaies
      • Si fracture ouverte: débuter l'Ab-P (Augmentin® p.o)
      • Prévenir (SAMU) l’anesthésiste-réanimateur de garde
      • L’anesthésiste-réa appelle les spécialistes (chirurgiens, radiologue..)
      • Le patient est directement orienté en salle de déchocage
      • Préparer le plateau d’accueil (déchocage / scanner / bloc)
      • Transport médicalisé (SMUR) vers structure hospitalière spécialisée
    • À l'hôpital
      • Réa chirurgicale ou salle de réveil
      • Pose KTC veineux + KT artériel (voie femorale) +++
      • Couverture chauffante: prévention de l’hypothermie
      • SU (!! sauf urétrorragie) / monitoring / scope ECG
      • O2 fort débit par masque à haute concentration pour SpO2 ≥ 95% ± IOT-VM
      • IOT si Glasgow < 8 +++
  • Traitement
    • Systématique
      • Morphine s.c puis relais titration i.v / paracétamol i.v
      • Hypnotique (midazolam) / morphinomimétique (sulfentanyl)
      • Tt du choc (cf item 200): remplissage + NAd
      • Transfusion: CGR (Hb > 7) / plasma frais congelé (TP > 30%) / culots plaquettaires (p > 50)
    • De sauvetage (si instabilité hémoD)
      • Chirurgie en urgence
    • Lésionnel (ssi stabilité hémoD)
  • Surveillance
    • Clinique
      • Constantes: PA invasive (++) / FR-SpO2 (EtCO2 si IOT) / θ (1x/4h)
      • Examen neuro +++ : Glasgow / réflexe photomoteur / testing répété
    • Paraclinique
      • Bilan 1x/4h tant que le patient n’est pas stabilisé: NFSp / hémostase / iono-créat / GDS-lactates
      • RTx quotidienne tant que IOT