– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire (entourage si besoin)
    • Terrain: atcd médicaux / chirurgicaux / psychiatriques (atcd de TS) / toxicomanie
    • Prises: nombre de toxiques / doses pour chacun / voies d’administration
    • Anamnèse: heure de l’intoxication (PMZ) → délai de prise en charge / exposition évocatrice au CO (± collective)
    • !! Toujours rechercher un coma non toxique: trauma / AVC / épilepsie…
  • Examen physique
    • Constantes
      • PA-FC / FR-SpO2 / température / HGT+++ (PMZ)
    • Toxidrome
      • → pupilles / ROT / tonus musculaire
      • š de myorelaxation
        • coma calme / hypotonique / hypo-réflexique / ± mydriase / hypoTA / dépression ventilatoire
      • š opioïde
        • myosis / bradypnée / bradycardie / coma calme / hypotonique / hypoTA / naloxone(+)
      • š anti-cholinergique
        • mydriase / tachycardie / sécheresse bucale / arrêt transit / globe / encéphalopathie
      • š sérotoninergique
        • hyperthermie / myoclonies / confusion / hyper-réflexie / hypersudation / agitation / diarrhée
      • š d’hyperthermie maligne
        • hyperthermie / š extra-pyramidal / dysautonomie / confusion / sueurs / rhabdomyolyse
      • š adrénergique
        • agitation / HTA / tachycardie / hyperthermie / convulsions / hypokaliémie
      • Intoxication au CO
        • signes neuro: céphalées / vertiges / crises / Babinski bilatéral / tr. de la vigilance ± coma
        • signes pneumo: OAP (lésionnel par toxicité ou cardiogénique: atteinte myocardique)
        • signes cardio: ŠCA / hypoTA / !! choc cardiogénique: suspecter intoxication cyanhydrique associée
      • Effet stabilisant de membrane (par blocage des influx Na)
        • instabilité hémodynamique / arythmie / hypoTA / bradycardie
    • SdG (PMZ)
      • HémoD: ↓ PAs < 90mmHg / signes de choc: marbrures, oligurie..
      • Respi: ↓ FR < 10 ou > 20 / hypoxémie: cyanose / hypercapnie: sueurs
      • Neuro: troubles de la conscience: Glasgow / pupilles: RPM / HTIC
      • C°: pneumopathie d’inhalation / C° décubitus (rhabdomyolyse..)
• Paraclinique
  • Pour évaluation du retentissement +++
    • Bilan biologique minimal (5)
      • Glycémie (PMZ): en 1ère intention devant tout trouble de la conscience
      • GDS artériels et lactatémie (± HbCO): surtout si trouble respiratoire
      • Créatinine / urée / iono (calcul TAp)
      • TA / PAL / γGT (cytolyse = paracétamol)
      • CPK / myoglobine / LDH (bilan de rhabdomyolyse)
      • ± Troponine (intoxication au CO)
    • RTx
      • Systématique devant tout trouble de la conscience (→ pneumopathie d’inhalation / atélectasie)
    • ECG+++ (PMZ)
      • Effet stabilisateur de membrane: ↑ QRS / ↑ QT / ↓ onde T / ± aspect Brugada (cf item 309)
      • T♥ sinusale / B♥ sinusale / TdC auriculaires / TdR ventriculaires
  • Pour diagnostic étiologique
    • Analyse toxicologique
      • !! Pas en 1ère intention: clinique-biologie-ECG priment toujours
      • Indiquée: paracétamol++ / digitaliques / lithium / salicyclés / ac. valproïque / phénobarbital
      • Non indiquée: BZD / AD tricycliques / opiacés / cocaïnes / amphétamines
      • Modalités: mosage sanguin (± urinaire) / immunodosage / parfois médico-légal
    • Antidotes à visée diagnostique
      • Naloxone (Narcan®) devant tout coma avec bradypnée FR < 8/min et myosis bilatéral
      • Flumazénil (Anexate®) si intoxication isolée aux BZD avec coma nécessitant une IOT (!! CI)
    • Carboxyhémoglobine
      • Intoxication si [HbCO] > 5-10% (selon tabagisme ou non)
      • !! SaO2 ↓ (et PaO2 ~ N) aux GDS mais pas à l’oxymètre de pouls (SpO2 N)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • NFS-p / TP-TCA
    • Selon terrain: bilan IST / hCG plasmatiques, etc.
• Différentiel = coma non toxique
  • Hypoglycémie (PMZ)
  • Crise convulsive / š méningé (méningo-encéphalite)
  • Signes de localisation: AVC / HED-HSD

– Étiologies

• Psychotropes
  • BZD (la + fréquente en France) - alcool - carbamate
    • š de myorelaxation
  • Tricycliques
    • š anticholinergique / effet stabilisant de mb
  • Neuroleptiques
    • š de myorelaxation (n. sédatifs) / š anti-cholinergique (n. anti-histaminiques) / š malin des neuroleptiques+++
  • IRS - ecstasy - IMAO
    • š sérotoninergique
  • Lithium
    • š sérotoninergique / troubles de l’équilibre / effet stabilisant de mb
  • Barbituriques
    • š de myorelaxation / !! risque = dépression respiratoire → IOT en réanimation
  • Amphétamines - cocaïne - crack - théophylline
    • š adrénergique
• Cardiotropes
  • Digitaliques
    • signes précoces: N/V / troubles neurosensoriels (vision ++)
    • ECG +++: TdC / sous-décalage ST en « cupule » / ↓ QT / TdR ventriculaires / asystolie / choc cardiogénique
  • β—
    • HypoTA / bradycardie / choc cardiogénique ± signes neuro (coma / convulsions) / effet stabilisant de mb
  • Inhibiteurs calciques
    • Intoxications toujours graves / mortalité élevée / hypoTA et choc +++
    • ECG: bradycardie sinusale / BAV / BB / asystolie / signes d’hyperkaliémie
• Opiacés (cf item 45)
  • š opioïde
• Antalgiques
  • Paracétamol
    • !! asymptomatique au début / hépatite cytolytique ou fulminante (dose > 200mg/kg) / IRA par NTA
  • Aspirine
    • Dose toxique = 10g chez l’adulte / diagnostic sur salycylémie
    • acouphènes / vertiges / céphalée → alcalose respiratoire / acidose métabolique / hypoglycémie / coma
    • CAT: hospitalisation / charbon si possible / alcalinisation ± hémodialyse (item 219)
• Monoxyde de Carbone
  • š post-intervallaire: signes neuropsychiatriques entre J7-J21 (intervalle libre)
  • š séquellaire: persistance définitive de signes neurologiques ou psychiques
  • Décès: si HbCO > 60% : urgence vitale +++ / 400 morts/an en France

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation systématique quelque soit la nature de l’intoxication +++
  • Réanimation si intoxication grave: troubles de la conscience / dose massive, etc.
  • Monitoring ± scope ECG si toxicité cardio-vasculaire (effet stabilisant de membrane)
• Tt symptomatique +++
  • Dans tous les cas: assurer les fonctions vitales
    • Assurer la liberté des VAS: IOT si dépression respiratoire ou Glasgow < 8
    • Oxygénothérapie: au masque pour SpO2 ≥ 95% ± IOT pour ventilation mécanique
    • Rééquilibrage HE: selon le iono (Diffu-K, bicarbonates, etc.)
  • En fonction des complications
    • Si collapsus: remplissage: par cristalloïdes (plutôt que macromolécules)
    • Si rhabdomyolyse: hyperhydratation / alcalinisation / !! CI formelle néphrotoxiques
    • Si C° de décubitus: réhydratation / Tt d’une hyperK / Tt d’une pneumopathie, etc.
    • Epuration extra-rénale: en cas de toxique dialysable (Lithium ++ selon la lithémie)
    • Autres: sonde urinaire si RAU / atropine si bradycardie / BZD si crise comitiale, etc.
• Tt étiologique
  • Décontamination gastrique
    • ssi: délai < 1 heure + toxique adsorbable (tricycliques / paracétamol ...) + pas de tr. de la conscience (inhalation)
    • Modalités
      • charbon activé PO (Carbomix®) 50g PO
      • lavage gastrique seulement si non carbo-adsorbable (Lithium ++)
      • !! jamais d’émétiques
  • Antidotes +++

    Étiologie / Toxidrome	Antidote
    BZD	Flumazénil (Anexate®) (!! CI: prise épileptogène / tricyclique)
    Opiacés	Naloxone (Narcan®) en titration (!! risque de š de sevrage)
    Paracétamol	N-acétyl-cystéine
    Effet stabilisant de mb	Sel de sodium molaire (bicarbonates ou lactate de Na)
    Béta-bloquants	Glucagon
    Cyanhydriques	Hydroxocobolamine (= B12)
    Méthémoglobine	Bleu de méthylène
    Digitaliques	Ac spécifique (Fab ; Digidot®)
    AVK	PPSB / Vitamine K
    Héparine	Sulfate de protamine
    IRS	Cyproheptadine (discuté)

    • Flumazénil (Anexate®)
      • Indication: intoxication isolée aux BZD avec coma nécessitant une IOT
      • !! CI: prise d’un épileptogène (dont tricycliques: PMZ) / atcd d’épilepsie
      • Modalités: 0.3mg puis 0.1mg/min IV / 2mg max (sinon BZD pas seuls)
    • Naloxone (Narcan®)
      • Indication: tout coma avec bradypnée FR < 8/min et myosis bilatéral
      • Modalités: titration 0.1mg/2min jusqu’à FR ≥ 15/min sans réveil brutal
      • Si échec: suspecter une co-intoxication par buprénorphine (cf affinité ↑)
      • Si succès: !! ne pas laisser sortir le patient: 1/2 vie courte → récidive
    • N-acétyl-cystéine
      • Indication: dose > 125mg/kg = déduite d’après la paracétamolémie interprétée sur nomogramme
      • Modalités: en i.v. 150mg/kg/1h puis 50mg/kg/4h puis 100mg/kg/16h
      • CAT: discuter une transplantation hépatique si encéphalopathie ou TP < 40%
  • Intoxication au CO
    • Oxygénothérapie au masque
      • En urgence / systématique / à haut débit (8-12L/min) pendant ≥ 12h
    • Oxygénothérapie hyperbare
      • Indications formelles: troubles de la conscience / femme enceinte / enfant
      • Modalités: caisson hyperbare (1h à 2ATM + compression/décompression)
• Mesures associées
  • En cas d’hospitalisation en réanimation
    • HBPM préventives / bas / nursing
    • IPP pour ulcère de stress
  • En cas d’IMV / toxicomanie
    • Entretien psychiatrique obligatoire au décours (PMZ)
    • Evaluer le risque suicidaire / rechercher une dépression sous-jacente.. (cf item 44)
    • Proposer une prise en charge addictologique en cas de toxicomanie (cf item 45)
  • En cas d’intoxication au CO
    • Education du patient et de son entourage sur les risques du CO
    • Dépistage de tous les sujets potentiellement exposés (voisins, pompiers)
    • Déclaration à la DDASS et enquête technique des services d’hygiène (PMZ)
    • Consultation de contrôle à J21 pour recherche d’un š post-intervallaire
  • En cas d’intoxication professionnelle
    • Déclaration en accident du travail (cf item 109)
• Surveillance+++
  • Clinique: état de conscience (Glasgow) / liberté des VAS / constantes (PA / FR / FC / T)
  • Paraclinique: dosage du toxique (paracétamolémie, HbCO, etc) / ECG +++