– Généralités

• Définitions
  • Bronchopneumopathie obstructive (BPCO)
    • Trouble ventilatoire obstructif (TVO) non réversible d’évolution progressive
    • !! sauf mention contraire, le terme BPCO sous-entend l’origine tabagique
  • Bronchite chronique
    • Toux productive quotidienne ≥ 3 mois /an depuis ≥ 2 années consécutives
    • sans individualisation d’autres causes / précède le TVO non réversible (stade 0)
  • Emphysème pulmonaire
    • Elle est anatomique: destruction des espaces aériens distaux (bronchioles / alvéoles)
    • On distingue emphysème centro-lobulaire (bronchiole) et pan-lobulaire (alvéoles)
  • Insuffisance respiratoire chronique (IRespC)
    • PaO2 < 60mmHg en AA au repos et à l'état stable à 2 reprises à ≥ 3S (cf item 254)
  • Remarque: exacerbation ≠ décompensation
    • Exacerbation: aggravation respiratoire aiguë nécessitant une modification de Tt
    • Décompensation: exacerbation susceptible d’engager le pronostic vital (= SdG)
• Epidémiologie
  • En France: p = 4-5% (3M de personnes) / mortalité = 15 000 morts/an
  • Problème de santé publique: dépense par patient en ALD pour IRespC = 6000 euros/an
  • Facteurs de risque
    • Facteurs exogènes
      • Tabagisme +++ (20% des fumeurs auront une BPCO)
      • Polluants: professionnels / domestiques / environnementaux (pollution)
      • Niveau socio-économique (si niveau ↓ alors risque ↑)
      • Antécédents d’infections respiratoires
    • Facteurs endogènes
      • Déficit en α1-antitrypsine: seul facteur génétique clairement identifié
      • Hyper-réactivité bronchique (HRB)
      • Sexe feminin (sensibilité au tabac augmentée)
      • Autres: prématurité / atcd familiaux / RGO
• Physiopathologie
  • Mécanismes de l’hypoxémie
    • Tabac → inflammation chronique des bronches = bronchite
    • Bronchite chronique = remaniements et ↑ des résistances = TVO
    • Destructions parenchymateuses = emphysème → hypoxémie
  • Conséquences de l’hypoxémie chronique
    • Polypnée et polyglobulie (par stimulation de la production rénale d’EPO)
    • Vasoconstriction des a. pulmonaires = HTAP → « coeur pulmonaire » (ICD)
• Remarque sur les emphysèmes
  • Emphysème centro-lobulaire (type B = « blue bloater » = « bleu bouffi »)
    • Etiologie = BPCO post-tabagique +++ / 99% des emphysèmes
    • Destruction des bronchioles mais pas des alvéoles/capillaires périphériques
    • Anomalie du rapport V/Q → hypoxémie par effet shunt = cyanose + HTAP
    • Clinique = sujet pléthorique avec cyanose d’où « bleu bouffi »
  • Emphysème pan-lobulaire (type A = « pink puffer » = « rose poussif »)
    • Etiologie = déficit en α1-antitrypsine / < 1% des emphysèmes
    • Destruction des bronchioles et des alvéoles/capillaires (pan-lobulaire)
    • Pas d’anomalie du rapport V/Q → pas d’hypoxémie et pas de shunt
    • Clinique = sujet maigre et jeune avec dyspnée / PTx récidivants
    • Paraclinique: dosage de l’α1-antitrypsine / phénotypage Pi (ZZ)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd respiratoires (asthme ++) / IMC (dénutrition = facteur de mortalité)
    • Tabagisme +++ : évaluer la consommation en nombre de paquet-année
    • Anamnèse: ancienneté / retentissement / nombre d’exacerbations par an
    • Signes fonctionels
      • Toux productive: progressive / chronique / prédominant le matin
      • Dyspnée d’effort: d’aggravation progressive: préciser le stade NYHA
  • Examen physique
    • Prise des constantes: FR-SpO2 / PA-FC / température
    • Signes positifs de BPCO
      • !! Le plus souvent normal au début (même si TVO objectivable)
      • Auscultation = râles bronchiques: ronchi ou sibilants
      • Tardivement: expiration allongée et « à lèvres pincées »
    • Signes d’emphysème
      • A l’inspection, aspect de « blue boater » ou « pink puffer »
      • Distension thoracique (thorax « en tonneau ») / ↓ murmure vésiculaire
      • Signe de Hoover: pincement du thorax inférieur à l’inspiration
  • Evaluation du retentissement: signes de gravité (PMZ)
    • Terrain: maigreur / pathologie chronique associée / C° du tabac (cancer) / ID
    • Respiratoires: signes de lutte / d’hypoxémie (cyanose) / d’hypercapnie (sueurs-neuro)
    • Cardiaques: ICD +++ : HTAP (éclat du B2) / OMI / RHJ / turgescence jugulaire
    • Comorbidités du tabac: cancer (AEG-ADP..) / athérosclérose (souffle-ECG..) (PMZ)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif = épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) +++
    • Spirométrie
      • Diminution du rapport de Tiffeneau: VEMS/CV < 70% = TVO
      • Courbe débit-volume: concave vers le haut en expiration (VEMS ↓ / CV: N)
    • Test de réversibilité
      • Inhalation d’un bronchoD: β2M ou atropine (+/- après prednisone 14 jours)
      • → réversibilité absente ou incomplète: ↑ du VEMS < 12% ou < 200mL
    • Mesure des volumes pulmonaires statiques
      • Si CPT ≥ 120% = distension thoracique → emphysème associé
      • Si CPT ≤ 80% = trouble ventilatoire restrictif (TVR) associé
    • Autres mesures
      • DLCO: recherche des troubles de la diffusion / DLCO normal si BPCO
      • Test à la métacholine (d’hyper-réactivité): contre-indiqué si BPCO (PMZ)
  • Pour évaluation du retentissement (HAS 06)
    • Examens systématiques (5)
      • Gaz du sang artériels (GDS) +++
        • SdG gazométriques: hypoxémie / hypercapnie / acidose / effet shunt
        • IRespC = PaO2 en AA ≤ 60mmHg à l’état stable et au repos x2 à ≥ 3S
        • Pour indication d’OLD: répéter GDS à ≥ 3S d’intervalle / à l’état stable
      • Radiographie de thorax face/profil (4)
        • Signes directs de BPCO
          • Syndrome bronchique = épaissement bronchovasculaire
        • Recherche un emphysème
          • Signes directs = bulles radiotransparentes
          • Signes indirects = syndrome de distension thoracique
            • Horizontalisation des côtes / ↑ espaces intercostaux
            • Aplatissement des coupoles diaphragmatiques
            • ↑ espaces clairs rétrosternal et rétrocardiaque (RTx de profil)
        • Recherche une HTAP ± ICD
          • Cardiomégalie: IC > 1/2 (« coeur en sabot »)
          • Dédoublement arc inférieur droit
        • Recherche cancer bronchique
          • Opacité solitaire +/- ADP médiastinales (cf item 157)
      • Test de marche de 6min
        • Evaluation du retentissement fonctionnel +++
        • Rechercher une désaturation à l’effort (SdG)
      • ECG (et ETT ++)
        • ECG: recherche une HVD: déviation axiale droite (D1- et aVF+)
        • ETT: recherche une HTAP: la C° de toute pneumopathie chronique
      • NFS / hémogramme
        • recherche une polyglobulie: Ht > 45% (F) / 52% (H)
    • Examens non systématiques: selon la clinique
      • TDM thoracique: précise un emphysème / une lésion à la RTx
      • ETT: recherche une ICD / une HTAP secondaire
      • Polysomnographie: recherche un SAOS: IAH > 5/h (cf item 43)
      • Fibroscopie bronchique: pour biopsie si suspicion de cancer seulement
      • Dosage α1-antitrypsine: si emphysème pan-lobulaire ou BPCO non tabagique
• Classification (PMZ)
  • EFR → stades de sévérité de la BPCO +++ / gravité établie selon le VEMS post BD

  Stade BPCO	Tiffeneau	VEMS	Clinique
  0. à risque	> 70% ≠ TVO		bronchite chronique (toux ≥ 3M/an depuis > 2ans)
  I. légère	< 70% = TVO	> 80%	toux + dyspnée d’effort chroniques
  II. modérée		50-80%
  III. sévère		30-50%
  IV. très sévère		< 30% ou IRsC / ICD

– Evolution

• Complications aiguës (4)
  • Exacerbations +/- décompensations
    • Exacerbations: majoration/apparition de symptômes (toux, expectorations, dyspnée)
    • Décompensation = exacerbation mettant en jeu le pronostic vital
    • Facteurs de décompensation à rechercher (PMZ)
      • traitement: prise (sédatif / BB) / non observance
      • infectieux: pneumopathie infectieuse / IU (ECBU)
      • cardiaque: OAP-IC / AC-FA / IDM (ECG)
      • pulmonaire: embolie pulmonaire / pneumothorax / cancer (RTx)
  • Surinfections bronchiques bactérienne (cf item 86)
    • Germes (4) = pneumocoque / H. influenza / M. catarrhalis / pseudomonas
    • LE signe le plus spécifique = expectorations franchement purulentes (SPLF 03)
    • !! Fièvre inconstante et non spécifique: ne pose pas l’indication de l’ABT (cf infra)
    • !! Diagnostic différentiel avec PAC = pas de foyer alvéolaire à la radio de thorax
  • Pneumothorax (cf item 276 )
    • A évoquer devant une douleur basithoracique brutale apyrétique
    • Remarque: PTx II sur parenchyme anormal = SdG radiologique
    • → Tt en 1ère intention = drainage directement (pas d’exsufflation)
  • Embolie pulmonaire (cf item 135)
    • Car polyglobulie: évoquer devant douleur basithoracique brutale +/- TVP
    • Rechercher hémoptysie (striée et noirâtre) et ICD (= SdG)
• Complications chroniques (4)
  • Emphysème centro-lobulaire
    • Clinique: sujet « bleu bouffi » (blue bloater): pléthorique + cyanose +/- IVD
    • RTx: emphysème = signes directs (bulles) et indirects (Sd de distension)
    • GDS: hypoxémie avec effet shunt (PaO2 + PaCO2 < 120mmHg)
    • EFR: TVO (VEMS/CV < 70%) +/- ↑VR (CPT  ≥ 120%) par distention thoracique
  • Insuffisance respiratoire chronique obstructive
    • Définition de l’IRC = PaO2 < 60mmHg en AA à l'état stable x2 sur 3 semaines
    • Evolution naturelle de la BPCO
  • Coeur pulmonaire post-BPCO = HTAP +/- ICD
    • Mécanisme: vasoconstriction de la circulation pulmonaire due à l’hypoxémie
    • Entraine une ICD puis un tableau de coeur pulmonaire chronique
    • HTAP pré-capillaire: PAPm ↑ (> 21 mmHg) avec PAPO = N (≠ OAP)
  • Cancer broncho-pulmonaire
    • Car terrain commun: tabagisme +++
    • Fibroscopie chez tout BPCO avec signe respiratoire d’apparition récente (PMZ)
• Pronostic
  • au stade bronchite chronique (stade 0): excellent / disparaît si arrêt définitf du tabac
  • au stade BPCO (stades 1/2/3): mauvais (survie = 50% à 5ans si stade 3)
  • !! Remarque: les 2 seules mesures augmentant indiscutablement la survie:
    • Arrêt du tabac +++ / oxygénothérapie longue durée (bien observée !)

– Traitement

• Prise en charge
  • En ambulatoire / globale et pluri-disciplinaire
  • Avec médecin traitant / en réseau de santé
• Education du patient (PMZ)
  • En particulier éducation thérapeutique si inhalation ++
  • Pas d’alcool (dépresseur respiratoire, idem BZD et anti-tussifs)
  • Importance de l’observance / des vaccinations
  • Conduite à tenir en cas d’exacerbation / plan d’action
  • Contre-indications médicamenteuses
    • CI des dépresseurs respiratoires: anti-tussifs, morphiniques et BZD +++
    • β-bloquants à utiliser avec prudence (si hyper-réactivité bronchique)
• Schéma thérapeutique selon le stade
  0. MHD dont arrêt du tabac (PMZ)
     • Arrêt du tabac: cf item 45
     • Prise en charge nutritionnelle: dénutrition = FdR majeur de mortalité dans la BPCO
     • Eviction des facteurs de décompensation: foyers dentaires et sinusiens +++ / polluants et toxiques (domestiques-professionnels-atmosphériques)
  1. BDI-cda à la demande (Tt de la crise) / MHD
     • BDI (bronchodilatateurs inhalés) = β2-cda (salbutamol) / β2-lda (salmétérol) / anticholinergiques (ipratropium)
  2. BDI-lda + reconditionnement respiratoire (PMZ) / BDI-cda / MHD
     • Reconditionnement respiratoire = le Tt principal de la BPCO
       • Réentrainement à l’effort: systématique / 15 jours 1x/an avec poursuite de l’entraînement à domicile
       • Kiné respiratoire: réentrainement à l’effort et drainage bronchique / 4 à 8 semaines / à répéter si besoin
  3. Idem pallier II ± CSI = BDI-lda → sérétide® (ou symbicort®) en cas d'exacerbations répétées
  4. Idem pallier III ± O2LD (oxygénothérapie longue durée) selon critères
     • Indications = IRespC hypoxémique (obstructive ++ / défaillance d’échangeur)
       • PaO2 < 55mmHg en AA / à l’état stable / sur 2 GDS espacés d’au moins 3S
       • ou PaO2 = 55-60mmHg si HTAP / polyglobulie / signes d'insuffisance ventriculaire droite/désaturations artérielles nocturnes non apnéiques
     • Modalités
       • Prescription soumise à une demande d’entente préalable / spécialisée
       • Au moins 15h/j pour ≥ 3M (pas de bénéfice sinon) par voie nasale (lunettes)
       • En continu / à faible débit d’O2 / à adapter pour avoir PaO2 = 65-70mmHg
       • !! contre-indication = tabagisme actif: sevrage préalable impératif (PMZ)

• Mesures associées
  • Vaccinations: grippe (1x/an) et pneumocoque (1x/5ans) (PMZ)
  • Demande de prise en charge à 100% (ALD 14)
  • Activation ou réactivation d’un réseau de santé
  • Soutien psychologique / adhésion à une association de malades
• Surveillance
  • Clinique
    • Fréquence des consultations: MT = 1x/3-6M et pneumologue = 1x/6-12M
    • SpO2 / dyspnée / toux / qualité de vie / éducation thérapeutique
    • Principal élément de contrôle = nombre d’exacerbations annuelles +++
  • Paraclinique
    • [Radio thorax / NFS / GDS / EFR] → 1x/an

– Exacerbation

• Diagnostic
  • Signes de gravités à rechercher
    • Cliniques
      • Terrain/anamnèse: comorbidités / stade BPCO / épisodes antérieurs / durée
      • Respiratoires: dyspnée de repos / SpO2 < 90% / FR > 25 / cyanose / RPA
      • Hémodynamiques: OMI / FC > 110/min / hypoTA / marbrures / TdR
      • Neurologiques: agitation / confusion / obnubilation / astérixis
    • Gazométriques
      • Hypoxémie: PaO2 < 55mmHg en AA
      • Hypercapnie: PaCO2 > 45mmHg en AA
      • Acidose respiratoire
  • Bilan paraclinique devant toute exacerbation de BPCO
    • Pour évaluation du retentissement
      • Gaz du sang artériel / lactates
      • Iono-urée-créatinine sanguins
    • Pour diagnostic étiologique
      • Infectieux: NFS-CRP / RTx / ECBU
      • Pulmonaire: radiographie thorax / D-dimères
      • Cardiaque: ECG / troponine
      • (+ rechercher non observance / prise médicamenteuse)
• Traitement
  • Mise en condition
    • Hospitalisation si signe de gravité / ambulatoire possible sinon
    • Arrêt immédiat des médicaments antitussifs ou sédatifs (PMZ)
  • Tt symptomatique (4)
    • Oxygénothérapie / ventilation
      • à débit à modérer: 1-1.5L/min: risque d’intoxication à l’O2 si IRespC (PMZ)
      • Par voie nasale (lunettes) / objectif: SpO2 ~ 90-92% (pas plus !)
      • +/- VNI: en mode VS-AI-PEP si acidose respiratoire
    • Bronchodilatateurs
      • Systématiques: en nébulisation / tant que gêne respiratoire persistante
      • β2-mimétiques: salbutamol 5mg/20min x3 +/- anticholinergiques (atropine)
    • Corticothérapie par voie générale
      • Non systématique: si hosp ou à Â à‚  dom si composante asthmatique/ !! CSI non indiqués dans les exacerbations
      • Prednisone à dose faible ++ : 0.5mg/kg/24h PO pendant 5-7 jours
    • Kinésithérapie respiratoire (PMZ)
      • Systématique / pour désencombrement bronchique
  • Antibiothérapie (!! AFSSAPS/ SPILF 10 )
    • Indications
      • pas de dyspnée: pas d’ABT +++
      • dyspnée d’effort: ABT que si expectoration verdâtre franchement purulente
      • dyspnée au moindre effort ou de repos: ABT systématique
    • Modalités
      • dyspnée d’effort: amoxicilline 1g x3/J PO pendant 5-10 jours
      • dyspnée de repos: augmentin® 1g x3/J PO pendant 5-10 jours
  • Antibiothérapie (!! CEP 10 )
    • Indications
      • purulence franche de l'expectoration
      • dyspnée et/ou augmentation du volume de l'expectoration
    • Modalités
      • si FdR : VEMS
        • augmentin®/FQAP/C3G/C2G
      • pas de FDR ou aggravation secondaire :
        • pristinamycine/amoxicilline/doxicycline/macrolide/thélithromycine
  • Antibiothérapie (!! GOLD 11)
    • Indications
      • augmentation dyspnée + augmentation volume expectoration + augmentation purulenceexpectoration
      • augmentation purulence expectoration + augmentation dyspnée
      • augmentation purulence expectoration + augmentation volume expectoration
      • nécessité d'une ventilation mécanique ( invasive ou non invasive)
    • Modalités
      • amoxicilline+/- ac clav /tetracycline/macrolide
  • Anticoagulation préventive par HBPM si hospitalisation
  • !! Rechercher et traiter le facteur déclenchant (PMZ)
    • Réflexe devant toute décompensation: cf supra pour causes fréquentes

– Synthèse pour questions fermées

• 3 principaux facteurs d'exacerbation de BPCO ? - infection respiratoire basse (bronchite-pneumonie) / dysfonction cardiaque gauche / EP
• 3 examens pour évaluer la fonction respiratoire dans une BPCO ? - EFR / GDS / test de marche de 6 minutes
• 4 diagnostics différentiels de BPCO ? - asthme avec obstruction bronchique fixée / DDB / bronchiolites / IVG (sujets âgés+++)
• 6 éléments essentiels du Tt au long cours de la BPCO ? - sevrage tabagique / vaccins / β2-cda / β2-lda / CSI / reconditionnement respi
• Quel est le meilleur signe biologique de décompensation respiratoire dans une BPCO ? - acidémie (bicar et PCO2 peuvent être élevés sans décompensation)
• Quel traitement a transformé la prise en charge des exacerbations de BPCO ces 20 dernières années ? - VNI