– Physiopathologie

• Hernies pariétales = franchissement du fascia transversalis par un sac péritonéal
  • Inguinales strictes (90%)
    • l’hernie passe au-dessus de l’arcade crurale = vers les OGE
    • → dans le canal inguinal (contenant canal déférent et cordon spermatique)
    • Remarque: les hernies inguinales peuvent être:
      • directes: par zone de faiblesse du fascia transversalis (fossette inguinale moyenne)
      • indirectes (oblique externe): par orifice inguinal profond (fossette inguinale externe): toujours le cas si hernie congénitale (à 90% chez les garçons)
    • NB svt: h. inguinales + crurales = « hernies de l'aine » / en fait: « inguinal » = dér. sav. du lat. inguen, -inis « aine »
  • Inguinales crurales (5%)
    • l’hernie passe au-dessous l’arcade crurale = vers la cuisse
    • → dans le canal fémoral (contenant a/v fémorales et nerf crural)
  • Ombilicales (5%)
    • Cf annexe

– Diagnostic

• Clinique +++
  • Interrogatoire
    • Terrain: facteurs de risque d’hernie pariétale
      • Hyperpression: obésite / toux chronique / dysurie / constipation / port de charge
      • Faiblesse de la paroi: âge / multiparité / sédentarité / atcd de chirurgie
    • Anamnèse: circonstances de survenue / évolution / ancienneté / complications
    • Signes fonctionnels: douleur / troubles du transit / signes digestifs ou urinaires
  • Examen physique
    • Conditions: debout puis couché / sans et avec poussée / bilatéral (PMZ)
    • Signe positif = tuméfaction inguinale à la palpation (à travers le scrotum)
      • hernie inguinale: collet de la tuméfaction au-dessus de l’arcade crurale
      • hernie crurale: collet de la tuméfaction au-dessous de l’arcade crurale
    • Palpation de tous les orifices herniaires (PMZ)
      • Cruraux droit et gauche
      • Inguinaux droit et gauche
      • Ombilical et ligne blanche
    • Rechercher une complication
      • Toucher rectal: irritation péritonéale
      • Occlusion: disparition des BHA
  • Hernie sera dite « non compliquée » ssi+++
    • Indolore
    • Impulsive (à la toux)
    • Réductible (manuellement)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
  • Pour bilan pré-thérapeutique: Cs anesthésie +/- bilan pré-op
• Différentiel
  • Lipome / ADP inguinale
  • Pathologies des OGE: kyste du cordon / hydrocèle vaginale, etc.
  • Eventration: sortie viscères+péritoine à travers la cicatrice cutanée (en post-op tardif)
  • Eviscération = idem éventration mais pas de péritoine = urgence chirurgicale +++

– Complications

• Etranglement herniaire +++
  • Généralités
    • Correspond à une occlusion intestinale par strangulation (cf item 217)
    • Contient le plus souvent du grêle mais tout est possible: colon / appendice, etc.
    • Survient dans 10% des hernies unguinales indirectes et 30% des hernies crurales
  • Clinique
    • Tuméfaction inguinale
      • non réductible (à la palpation)
      • non impulsive (à l’effort/toux)
      • hyperalgique (douleur brutale)
    • Tableau d’occlusion digestive (grêle oucolon)
      • Douleur abdominale
      • Météorisme
      • Arrêt des matières et des gaz
      • Vomissements
  • Paraclinique
    • Pour diagnostic positif: AUCUN, il est clinique
    • Pour bilan pré-thérapeutique: bilan pré-op en urgence
• Engouement herniaire
  • Hernie non réductible mais indolore et sans signe d’occlusion
  • Même pronostic que l’étranglement donc même CAT = urgence chirurgicale

– Traitement

• Hernie de l’aine non compliquée
  • Indications
    • Toute hernie symptomatique doit être opérée +++ (PMZ)
    • Si asymptomatique et de petite taille: cela dépendra du terrain
  • Modalités
    • 2 possibilités mais toujours: réintégration / obturation du passage
    • Hernio-plastie: mise en place d’une plaque ; intervention de Lichtenstein ++ ou poses de plaques par coelioscopie
    • Hernio-raphie: pas de matériel prothétique ; intervention de Shouldice ++, intervention de Mc Vay pour hernies crurales
    • Lichtenstein = intervention de réference
  • Mesures associées
    • !! Rechercher et traiter un facteur favorisant associé (PMZ)
    • → réduction du poids / exercice physique / Tt d’une BPCO, etc.
• Etranglement herniaire
  • Mise en condition: urgence chirurgicale / hospitalisation / à jeun / bilan pré-op
  • Tt symptomatique: antalgiques / anti-spasmodiques / SNG si vomissements
  • Tt curatif = chirurgical
    • Par laparotomie / 1er temps exploratoire: vérifier la viabilité des tissus
    • Si nécrose = résection + anapath / sinon réintégration et raphie de Shouldice
    • !! pas de matériel prothétique (hernioplastie): cf risque infectieux postop (PMZ)
  • Surveillance
    • Clinique: [transit / fièvre / cicatrice / MTEV ] en postop puis récidive à distance

– Chez l’enfant

• Mécanisme différent
  • Hernie sur persistance du canal péritonéo-vaginal
• Prise en charge
  • Hernie non compliquée: suture du canal péritonéo-vaginal / !! pas de reconstruction
  • Etranglement ou engouement: urgence chirurgicale / NPO autorisation parentale

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 3 éléments que vous recherchez à l'interrogatoire d'un patient de 60 ans consultant pour une hernie inguinale ? - toux chronique (BPCO-Kc ?) / dysurie (HBP ?) / constipation (Kc Colo-Rectal ?): traquer la "hernie symptôme" !
• Laquelle des 2 interventions Lichtenstein ou Shouldice est associée au risque infectieux le plus important et pour quelle raison ? Quelle est la technique de réference ? - Lichtenstein car mise en place d'une prothèse pour remplacer la paroi / Lichtenstein
• Quelle pathologie redoutez-vous devant une hernie inguinale étranglée chez une petite fille de 6 mois ? - hernie de l'ovaire (palpation d'un nodule oblongue indolore roulant sous le doigt, ne "gazouillant" pas)