- Généralités

• RAo = sténose de la valve aortique s’opposant à la systole du VG
• Valvulopathie la plus fréquente des pays développés (5% des +75ans) / toujours chronique
• Physiopathologie
  • HVG: par ↑ post-charge (loi de Laplace) / sans dilatation (≠ IAo)
  • Altération diastolique: par ↓ compliance / systole normale ++
  • D'où: syncope d’effort (impossible d’↑ le Qc à l’effort) / angor (↑MVO2 par HVG + ↓Qcoro par ↓diastole)

– Etiologies

• Dégénérative (75%) = maladie de Monckeberg / par calcification (« RAC ») de la valve (± extension au septum/anneau)
• Congénitale (25%) = bicuspidie aortique du sujet jeune (< 50ans)+++
• RAA: par fusion commissurale / secondaire à une infection à SGA / rare sauf PVD+++

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: typiquement sujet âgé / autre valvulopathie
    • Anamnèse: date et circonstances de découverte / évolutivité
    • Signes fonctionnels
      • Asymptomatique pendant longtemps / 1er signe = asthénie
      • Signes à l’effort: dyspnée / angor / syncopes (lipothymies)
      • Puis signes fonctionnels au repos = signe de gravité +++
  • Examen physique
    • Auscultation cardiaque
      • signes positifs = souffle de RAo
        • maximum au foyer aortique (2e/3e EIC droit)
        • méso-systolique
        • timbre « rude et râpeux »
        • irradiant aux carotides
    • Retentissement: signes de RAo serré +++
      • Signes auscultatoires associés
        • Diminution ou abolition du B2 (≠ IM !)
        • Intensité maximale télésystolique du souffle
        • Souffle de faible intensité (ex: 2/6°: rigidité ++)
      • Signes périphériques
        • Symptômes d’effort: dyspnée / angor / syncope
        • ICG: dyspnée à l’effort puis au repos
        • PA pincée ou hypotension artérielle
    • Orientation étiologique
      • Vieux = dégénératif / jeune = bicuspidie / migrant = RAA
• Paraclinique
  • Echo-doppler cardiaque trans-thoracique (ETT) +++
    • Pour diagnostic positif
      • RAo = valve aortique remaniée/épaissie et ouverture diminuée
      • Sévérité: quantification du RAo, est dit « serré » si
        • Surface aortique < 1cm2 ou < 0.6 cm2/m2 (de surface corporelle) (PMZ)
        • Gradient transvalvulaire moyen (VG-Aorte): GTV > 40 mmHg
        • Vmax (m/s) : > 4
    • Pour évaluation du retentissement
      • Sur le VG: mesure de la FEVG / épaisseur du VG (HVG)
      • Sur l’aorte: mesure du diamètre de l’Ao (recherche dilatation)
      • Recherche de valvulopathies associées / examen du péricarde
    • Pour diagnostic étiologique
      • RAo dégénératif = calcifications / remaniements
      • RAo congénital = bicuspidie aortique
      • RAo sur RAA = fusion commissurale
  • Pour évaluation du retentissement
    • ECG de repos
      • HVG: index de Sokolow (SV1 + RV5 > 35mm) / axe gauche: < - 30°
        • systolique: négativation des ondes T en V5-V6
      • SdG: rechercher TdC (BAV) / TdR (TV) (sur HVG)
    • Radiographie thorax
      • !! Pas de dilatation du VG donc pas de cardiomégalie
      • Rechercher dilatation de l’Ao ascendante / calcifications
    • BNP plasmatique
      • A visée pronostique en cas d’insuffisance cardiaque gauche
      • !! Sosage du BNP non indiqué à visée pronostique en pratique courante (cf. item 250)
    • Epreuve d’effort
      • Indication: devant un RAo serré asymptomatique / pour indication chirurgicale
      • Résultat: si signes fonctionnels ou ↑ PA < 20mmHg: EE positive → indication
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • si indication chirurgicale / !! idem pour toute chirurgie cardiaque
    • Bilan d’opérabilité: Euroscore et PS / créatinine / BHC / GDS / EFR / ETO
    • Bilan infectieux: TDM sinus-Cs ORL / panoramique-Cs stomato / ECBU / BMR
    • Bilan vasculaire: échoD TSA / coronarographie (dès que > 40ans ou ≥ 1 FdR CV)
    • Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / hémostase / ECG / Cs anesthésie
    • !! Remarques
      • l’objectif de la coro est de prévoir un pontage perop, pas de dilater les sténoses !
• SdG
  • Cliniques
    • Tout RAo symptomatique est forcément serré (!! mais pas l’inverse)
    • Signes fonctionnels d’effort puis de repos: lipothymie-syncope / angor / dyspnée
    • Diminution ou abolition du B2 / HypoTA ou PA pincée
    • Signes d’insuffisance cardiaque: ICG (dyspnée) puis ICD
  • Paracliniques
    • ETT +++ : S < 1cm2 (ou < 0.6cm2/m2) / GTV > 40mmHg
    • ECG: TdR ou TdC sur HVG systolique

– Evolution

• Histoire naturelle
  • RAo peut rester asymptomatique des années / risque de mort subite faible (0.3% /an)
  • Dès que devient symptomatique: tournant évolutif → le pronostic s’effondre
  • !! survie sans chirurgie: si angor = 4ans / si syncope = 3ans / si IC = 2ans…
  • FdR de progression rapide: ICoro / FdR CV / FEVG < 50% / Vmax Ao > 4m/s
• Complications
  • Endocardite infectieuse
  • Insuffisance cardiaque (IVG)
  • Syncope (et ses C°: traumatiques)
  • Troubles de la conduction (BAV postop)
  • Mort subite (sur TdR ventriculaire)

– Traitement

• Prise en charge
  • RAo chronique asymptomatique: suivi ambulatoire régulier
  • Si remplacement valvulaire: hospitalisation en chirurgie cardiaque
  • En pratique, CAT devant un RAo: selon ETT ± épreuve d'effort
    • Non serré: surveillance simple
    • Serré asymptomatique: épreuve d'effort
      • Asymptomatique: surveillance simple
      • Symptomatique: chirurgie
    • Serré symptomatique: chirurgie
• Si RAo non serré asymptomatique
  • !! Abstention thérapeutique (PMZ)
  • Réévaluation tous les 6 à 12M (clinique / ETT)
  • Contrôle des FdR CV et régime peu salé +++
• Tt chirurgical
  • Indications
    • RAo symptomatique: indication chirurgicale systématique
    • RAo asymptomatique
      • RAo non serré: jamais d’indication chirurgicale
      • RAo serré: indication chirurgicale dès que:
        • EE positive (= signes fonctionnels ou ↑ PAs < 20mmHg)
        • FEVG < 50% / Vmax sous aortique >5,5m/s / Augmentation Vmax sous aortique ≥ 0.3m/s/an
  • Modalités = remplacement valvulaire aortique sous CEC
    • Bioprothèse
      • âge > 65-70ans en l’absence de risque embolique
      • femme en âge de procréer / CI ou refus des AVK
    • Prothèse mécanique
      • âge < 65ans sans contre-indication aux AVK
      • patient ayant déjà une valve mécanique ou sous AVK
    • TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)
      • Seulement dans certains centres chez patients sélectionnés
  • Au décours
    • Si prothèse mécanique: AVK (fluindione: Préviscan®) / à vie / INR cible = 2 – 3
    • Réadaptation cardiaque post-opératoire systématique ++
• Tt symptomatique
  • Indications
    • RAo symptomatique avec contre-indication à la chirurgie
  • Tt de l’ICG (cf item 250)
    • MHD +++ (restriction hydro-sodée) / réhabilitation à l’effort
    • Tt médicamenteux: IEC / diurétiques / BB- (!! CI si IAo importante)
• Education du patient +++
  • Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ)
    • Information du patient et du médecin traitant
    • Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
    • Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
    • Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires à haut risque (seulement si opéré)
    • Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
  • En cas de prothèse valvulaire, ajouter: (cf item 105)
    • Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
    • !! Si prothèse mécanique: éducation du patient sous AVK (cf item 182)
  • !! Contre-indication formelle aux vaso-dilatateurs
• Surveillance
  • Si RAo chronique asymptomatique
    • Repérer le moment où la FEVG passe entre 50% (chirurgie) et 30% (risque)
    • → consultation cardiologie / ECG / ETT = 1x/ 6M – 1an
    • (HAS 2012: ETT annuelle non indiquée si asymptomatique avec RA non serré > 1,5cm2, Vmax < 3m/s)
  • Si RAo opérée: surveillance de la prothèse
    • Médecin traitant: 1x/3mois (et INR + NFS-P 1x/M)
    • Cardiologue: à 3 M post-op puis 1x/6M minimum (ECG + ETT)
    • Bilan ORL-dentaire 1x/an
    • ETT à 3M post-op puis systématiquement 1x/6M-1an (Cs cardio)

– Synthèse pour questions fermées

• 3 symptômes à rechercher chez un patient avec valvulopathie ? - syncope / angor / dyspnée
• Les 3 causes les plus fréquentes de RAo ? - bicuspidie aortique
• La 1ère cause chez un sujet jeune ? - dégénératif (maladie de Monckeberg) / bicuspidie aortique / RAA