– Définitions

• Trouble bipolaire: trouble de l’humeur chronique avec alternance dépressions-(hypo)manies / ≠ psychose (PMD)
• Trouble unipolaire: trouble dépressif récurrent / sans épisodes (hypo)maniaques / en pratique, thymorégulateur ≥ 3ème EDM

– Étiologies

• Trouble bipolaire ≅ manies primitives (6-7% de la population générale !)
  • Adulte jeune 15-30ans (mais formes tardives et retard diagnostique +++) / sex Ratio = 1
  • Multifactoriel / explications partielles psychanalytiques, cognitives, etc. (idem dépression)
• Manies secondaires
  • organiques: š frontal (« moria ») / épilepsie / SEP / hyperthyroïdie / hypercorticisme / Wilson / tr. hydroélectrolytiques
  • iatrogènes: corticoïdes / thyroxine / L-Dopa / tricycliques / ISRS
  • toxiques: amphétamine / cocaïne / cannabis

– Diagnostic

• Clinique
  • š maniaque
    • Exaltation de l’humeur
      • Euphorie / hypersyntonie / ludisme / hyperhédonie / hyperesthésie affective / labilité émotionnelle
    • Accélération psycho-motrice
      • Tachypsychie (pensée diffluente) / logorrhée / tachyphémie / graphorrhée / tr. de l’attention-concentration
      • Hypersthénie / hyperactivité (non productive) / présensation débraillée / hypermimie / désinhibition comportementale
    • Retentissement psycho-somatique
      • Insomnie sans fatigue / hypersexualité / libido exacerbée / hyperphagie-polydipsie
      • Projets grandioses / achats inconsidérés+++ / comportements à risque+++ (drogue-sexe)
      • Anosognosie / sentiment de toute puissance / idées délirantes mégalomaniaques
  • Forme clinique
    • Épisode hypomaniaque
      • ≥ 3 σ / rupture état antérieur > 3J / sans altération socio-professionnelle / ≠ toxique-organique
      • En pratique: hyperactivité présente mais reste productive
    • Épisode maniaque
      • ≥ 3 σ / rupture état antérieur > 7J / altération socio-professionnelle marquée / ≠ toxique-organique
      • Épisode maniaque délirant: avec thèmes mégalomaniaque / érotomaniaque / mystique
    • État mixte
      • Association d’éléments dépressifs et maniaques dans un même épisode > 7J / labilité émotionnelle++
      • !! Risque suicidaire élevé
    • Furie maniaque
      • Agitation extrême / hétéro-aggressivité / paranoïa
      • !! Urgence thérapeutique (sédation et sismothérapie)
  • Classification

    TBP de type I	≥ 1 épisode maniaque alternant ou non avec des EDM (mélancolique ++)
    TBP de type II	≥ 1 épisode hypomaniaque alternant ou non avec des EDM Cyclothymie: épisodes de type II répétés pendant ≥ 2ans
    TBP de type III	survenue d’un épisode maniaque ou hypomaniaque sous AD (virage)
    TBP à cycles rapides	≥ 4 accès EDM ou E(H)M par an

    !! l’EDM n’est pas nécessaire au diagnostic de TBP: un seul épisode maniaque suffit
• Paraclinique
  • Éliminer une manie secondaire / organique
    • TSH+++ / NFSp-pCR / alcoolémie-toxiques sanguins et urinaires / EEG-imagerie cérébrale systématique (≠ EDM)
  • Rechercher une complication
    • Bilan IST
  • Bilan pré-thérapeutique (pré-lithium ou pré-neuroleptique)
    • ECG-hCG (PMZ) / NFSp / TP-TCA (IM) / BHC
    • Glycémie-EAL (si neuroleptique) / iono-urée-créat (si lithium)
• Différentiel
  • Manie secondaire / EDM ne s'inscrivant pas dans le cadre d'un trouble bipolaire
  • Trouble schizo-affectif: épisodes dépressifs et maniaques accompagnant les poussées psychotiques (cf item 278)
  • Autres: épisode psychotique / š confusionel / manifestation hystérique

– Evolution

• Résolution spontanée d’un épisode maniaque sous 6-8 mois / en quelques semaines sous thymorégulateur
• TBP = maladie chronique incurable / Tt à vie
• Complications
  • Suicide: !! 15% des patients atteints de TBP
  • Psychiatriques: addictions ++ / dépendance aux psychotropes
  • Somatiques: conduites à risque (manie) / dénutrition (dépression)
  • Iatrogènes (lithium): poids / tremblements / néphrotoxicité (cf item 177)
  • Évolutives: décompensations / passage en TBP à cycles rapides
  • Sociales: désinsertion professionnelle ++ / dilapidation financière (manie)

– Traitement

• Prise en charge
  • Hospitalisation : systématique devant tout épisode maniaque +++
  • Sous contrainte (cf anosognosie): SPDT (cf item 9 ) / en psychiatrie / sur secteur
  • Evaluation et prévention du risque suicidaire : inventaire / chamble non seule
• Tt médicamenteux
  • Tt d'un épisode maniaque
    • Thymorégulateur
      • Indications
        • Episode maniaque modéré: sel de lithium (référence) / valproate (Dépakote®)
        • Episode maniaque agité et/ou délirant: ajouter olanzapine (neuroleptique atypique)
      • Modalités
        • Tt d’attaque
          • Doser la lithiémie à J4 / objectif = 0.8 à 1.2 mM / adaptation posologique / augmentation progressive fonction lithémie
          • Efficacité rapide: résolution de l’épisode maniaque (1 semaine sous lithium)
        • Tt d’entretien (de consolidation)
          • Systématique devant tout épisode maniaque
          • Poursuivre à dose minimale efficace 2-5 ans/ au long cours en général
    • Tt symptomatique
      • Tt sédatif = BZD ou neuroleptique sédatif (cyamémazine) / PO ou IM si refus
      • Tt hypnotique si insomnie (fréquent): zolpidem: Stilnox® PO
      • !! NPO: renutrition / réhydratation / nursing si besoin
      • Si manie délirante
        • Tt anti-psychotique: neuroleptique atypique: olanzapine PO par exemple
        • A arréter dès que possible: en général après environ 3 mois (≠ BDA)
  • Tt des décompensations
    • Tt d’un épisode dépressif
      • !! JAMAIS d’antidépresseur seul +++ ( PMZ )
      • Réintroduire le lithium si rupture de traitement ou optimiser la posologie
      • Associer anti-dépresseur (IRS ++) en cas d’échec ou d’épisode sévère
      • En général, arrêter l’AD rapidement: lithium seul à poursuivre au long cours
    • Tt d’un épisode maniaque
      • Reprendre (si arrêt) ou optimiser la posologie du thymorégulateur
    • Si délire (manie ou mélancolie délirante)
      • Associer anti-psychotique mais pour une durée la plus courte possible
  • Tt prophylactique des récidives
    • Indications
      • Indiqué dès le 1er épisode maniaque +++ (pose le TBP)
      • Indiqué si 2ème EDM ou identification d’épisodes maniaques à l’interro
    • Modalités
      • En 1ère intention: lithium (Téralithe®) / lithiémie = 0.8-1.2mM
      • En 2nde intention: anti-épileptiques: carbamazépine / valproate
      • Durée: A VIE le plus souvent (parfois arrêt progressif si contrôle > 2ans)
• Electroconvulsivothérapie
  • En cas de: manie délirante grave / furie maniaque / résistance au Tt médicamenteux
• Psychothérapie
  • Psychothérapie de soutien / analytique / cognitivo-comportementale / éventuellement associer l'entourage
• Mesures associées
  • Sauvegarde de justice (PMZ) ± curatelle (cf item52) en cas d'épisode maniaque / problématique contraceptive si femme jeune (PMZ)
  • ALD-100% / adaptation socio-professionnelle / association de patients
  • Éducation du patient +++
    • Information sur la maladie-Tt / psychoéducation / signes annonciateurs de rechutes
    • MHD: sommeil régulier / éviter: excitants-automédication-médicaments maniacogènes
    • Lithium (cf item 177): observance / régime / carnet / interactions
• Surveillance
  • Clinique: virages / rechutes-récurrences / observance-tolérance: poids-signes de surdosage
  • Paraclinique: dosage lithémie (5 jours après modification puis 1x/3M) / TSH-iono-créat tous les 6M-1an (tolérance)

– Synthèse pour questions fermées

• Le traitement d'un épisode dépressif chez un patient ayant un TBP de type 1 ?
  - Adaptation du thymorégulateur+++ / AD (IRS) prudent ssi pas d'amélioration
• 6 complications d'un TBP de type 1 non traité ?
  - Suicide / passage TBP cycles rapides / désinsertion / actes médico-légaux / comorbidités psychiatriques / comorbidités cardiovasculaires