– Généralités

• Strabisme
  • Perte de parallélisme des yeux (déviation de l’axe visuel)
  • Divergent = exotropie / convergent = ésotropie
  • vers le haut = hypertropie / vers le bas = hypotropie
  • Etiologies
    • Hypermétropie+++ = 1ère étiologie: par accomodation-convergence
    • Paralysie du VI sur HTIC (PMZ) = urgence à éliminer
    • Troubles oculo-moteurs
    • Strabisme congénital / ...
    • !! Remarque: un strabisme avant 4 mois n’est pas forcément pathologique: surveiller
• Amblyopie
  • Insuffisance uni- ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes
  • Entraînant un tr. de la maturation du cortex visuel chez l'enfant / irréversible après 5-6ans en l’absence de Tt
  • Fonctionnelle
    • Par phénomène de suppression de l’image non convergente = supression corticale de l’œil non fixateur
    • ≠ adulte: perte de convergence → diplopie (cf item 304)
    • Etiologies
      • Strabisme non corrigé+++
      • Amétropie non corrigée
  • Organique
    • Par lésion oculaire ou neurologique
    • Etiologies
      • Rétinoblastome / rétinopathie / cataracte et glaucome congénitaux
      • Obstacle au stimuli visuels: hémangiome / ptosis

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd obstétriques / familiaux / personnels (carnet de santé)
    • Anamnèse: âge et mode d’installation (photos ++) / évolution
    • Caractéristiques du strabisme
      • Type: intermittent ou constant / changement d’oeil fixateur
      • Direction: divergent/convergent – hypertropie/hypotropie
  • Diagnostic positif
    • Test des reflets cornéen: reflet non centré sur la pupille
      • dévié en temporal = convergent / en nasal = divergent
      • dévié en haut = hypotropie / en bas = hypertropie
    • Test de l’écran alterné: mouvement de refixation
      • refixation en dehors = strabisme convergent
      • refixation en dedans = strabisme divergent
    • Test avec les prismes: mesurer l’angle du strabisme
      • Correspond à l’angle du prisme faisant disparaître la re-fixation
      • Exemples: Et10° (émétrope à 10°) / Xt30° (exotrope à 30°)
    • Test de l'écran unilatéral
      • savoir de quel côté est le strabisme
  • Diagnostic étiologique
    • Hypermétropie +++ (PMZ)
      • Skiascopie et réfractométrie sous cycloplégique (ex: atropine)
      • Cycloplégique paralyse l’accomodation : démasque l’hypermétropie
    • Cause organique (PMZ)
      • HTIC: céphalées / vomissement / troubles conscience
      • Examen opthalmologique bilatéral et comparatif / LAF / FO+++
      • Leucocorie / anisocorie / décollement de la rétine / rétinite / colobome (fente)
  • SdG = amblyopie (PMZ)
    • Mesure AV / œil par œil / avec réalisation d'une réfraction sous cycloplégique (afin de paralyser l'accomodation)
    • Selon l’âge de l’enfant
      • 0-3M = recherche réflexes à la lumière
      • 3-18M = cartons de Teller: regard préférentiel du côté rayé
      • 18-36M = test de l’occlusion (réaction à l’occlusion de l’oeil sain)
      • à partir de 3ans = échelles avec des dessins
      • à partir de 6ans = échelles Monnoyer (loin) et Parinaud (près)
• Paraclinique
  • Bilan orthoptique+++: systématique: précise le strabisme et guide le Tt
  • IRMc: systématique si suspicion d’HTIC ou strabisme aigu

– Formes cliniques

• Strabismes convergents (ésotropie)
  • Strabisme accomodatif +++
    • Strabisme à lecture / en vision de près / myosis associé
    • Sur hypermétropie: réfractométrie sous cycloplégique systématique (PMZ)
    • → correction totale par verres sphériques convergents (cf item 287)
  • Strabisme concomittant
    • Secondaire à une anomalie du tonus oculaire: déséquilbre en convergence
    • → l’oeil dévié suit l’oeil fixateur dans toutes les directions à angle constant
  • Strabisme congénital
    • Apparition entre N et M6 / rechercher C° néo-natales
    • Angle de déviation important / alternance visuelle
    • Torticolis compensatoire du côté dominant ++
  • Microstrabisme
    • Strabisme unilatéral avec angle < 4 dioptrie
    • Pas de gêne esthétique donc diagnostic souvent tardif: amblyopie ++
  • Autres: strabisme aigu normosensoriel / strabismes acquis, etc.
• Stabismes divergents (exotropie)
  • Plus rares chez l’enfant (surtout chez l’adulte) / amblyopie rare
  • Imposent une imagerie cérébrale chez l’enfant

– Traitement

• Prise en charge
  • En ambulatoire sauf Tt chirurgical
• Tt du strabisme
  • Correction optique +++ (PMZ)
    • Dépister et corriger une hypermétropie: c’est LE traitement du strabisme
    • Correction adaptée à la mesure objective de la réfraction sous cycloplégique
    • Si  hypermétropie: verres sphériques convexes à dioptries positives (cf item 287)
  • Tt chirurgical
    • !! Seulement si strabisme persistant malgré correction optique (pas avant 4-5ans)
    • Renforcement (résection) ou affaiblissement (recul) de certains muscles
• P° / Tt de l’amblyopie (PMZ)
  • !! Doit intervenir avant 6ans sinon aucune efficacité
  • Occlusion de l’oeil sain (fixateur)
    • Par caches oculaires ou lunette à verre opaque
    • En alternance: si amblyopie modérée pour éviter bascule de l’amblyopie (P°)
    • En permanence: si amblyopie installée = obturation prolongée (jusqu’à 10ans !)
• Surveillance
  • Régulière et pluridisciplinaire: MT / opthalmologiste / orthoptiste (++)
  • Evaluation de l’AV et dépistage +/- correction de tout trouble réfractif

– Examens ophtalmologiques de dépistage chez l'enfant

• Anténatal: écho (du 2e ou 3e T ?)
• Pré-verbal: 8ème jour / 4ème mois / 9ème mois
• Pré-scolaire: au 24ème mois
• Scolaire: à l'âge de 6 ans

– Synthèse pour questions fermées

• Quelle est la 1ère cause de strabisme chez l’enfant ? la 1ère urgence à éliminer ? - hypermétropie / paralysie du VI par HTIC
• Quel examen de 1ère intention est utilisé pour rechercher une hypermétropie chez l’enfant ? - réfractométrie sous cycloplégique ++
• Quel est le risque de ne pas traiter un strabisme chez l’enfant ? par quel phénomène ? - amblyopie fonctionnelle / par phénomène de suppression de l’image non convergente