– Généralités

• Définitions
  • Diplopie = vision double d’un objet unique; on distingue:
  • Diplopie monoculaire = par diffraction intra-oculaire
    • persiste à l’occlusion de l’oeil sain
    • disparaît à l’occlusion de l’oeil atteint (seulement !)
  • Diplopie binoculaire = par perte du parallélisme oculo-moteur
    • n’est présente que si les deux yeux sont ouverts
    • disparaît à l’occlusion d’un oeil (quel qu’il soit !)
• Oculomotricité
  • nerf oculo-moteur (III)
    • Extrinsèque
    • m. droits: médial (dedans) / supérieur (haut) / inférieur (bas)
    • m. oblique inferieur (en haut et en dedans)
    • m. releveur de la paupière (donc ptosis si atteint)
    • Intrinsèque
    • sphincter pupillaire (donc mydriase aréactive si atteint)
    • contrôle de l’accomodation (m. ciliaire)
  • nerf trochléaire (IV)
    • m. oblique supérieur (en bas et en dedans)
  • nerf abducens (VI)
    • m. droit latéral (en dehors)
• Voies accessoires
  • Voies supranucléaires (= cortex / noyaux)
    • Assurent le mouvement conjugué des yeux
    • → centres de la latéralité / de la verticalité / de la convergence
  • Voies internucléaires (= noyau / noyau)
    • Assure la synergie d’action des m. oculo-moteurs
    • → faisceau longitudinal médian (BLP = III/VI)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: âge / atcd ophtalmo / atcd généraux (HTA / diabète / dysthyroïdie)
    • Prises: médicamenteuse (corticoïdes) / toxique (alcool: Gayet-Wernicke)
    • Anamnèse: mode de survenue (brutale) / notion de traumatisme / heure d’apparition
    • Signes fonctionnels
      • caractériser la diplopie +++
        • monoculaire ou binoculaire: faire fermer les 2 yeux
        • verticale ou horizontale / direction maximale
        • de loin ou de près / évolution dans la journée
      • rechercher des signes associés
        • Douleur / céphalées / nausées et vomissement
        • Déficit neurologique focal / troubles de la conscience
  • Examen physique
    • Positif: examen oculo-moteur
      • Inspection
        • Déviation de l’oeil opposée au muscle paralysé / recherche exophtalmie
        • ex: en dedans si VI: « strabisme paralytique convergent »
      • Examen de la motilité oculaire
        • Motricité extrinsèque (suivre le doigt)
        • Motricité intrinsèque (réflexe photomoteur)
    • Signes de gravité / urgences: !! devant toute diplopie, règle des « 3P » (PMZ)
      • Pupilles: rechercher mydriase aréactive = anévrisme
      • Papilles: rechercher oedème bilatéral au FO = HTIC
      • Pouls temporal: rechercher abolition = maladie de Horton
    • Diagnostic étiologique
      • Examen neurologique
        • HTIC / syndrome méningé / autres nerfs crâniens
        • Déficit sensitivo-moteur / signes de localisation
      • Examen opthalmologique
        • Bilatéral et comparatif
        • Réflexe photo-moteur: direct / consensuel (oeil controlatéral)
        • Causes de diplopie monoculaire: AV / LAF (cristallin) / TO
        • Fond d’oeil: recherche un oedème papillaire (HTIC)
  • Diagnostic syndromique
    • Paralysie du III
      • Totale: [paralysie haut/bas + ptosis] + [mydriase aréflective + perte d'accomodation]
      • Partielle: intrinsèque (mydriase + accomodation) / extrinsèque (paralysie + ptosis)
    • Paralysie du IV
      • Diplopie oblique verticale / ↑ en bas et en dedans (lecture, escaliers..)
      • Position compensatrice: tête abaissée et tournée vers côté sain
    • Paralysie du VI
      • Convergence des yeux (par déficit d’abduction)
      • Position compensatrice: tête vers côté paralysé
    • Paralysie supranucléaire
      • Paralysie de la verticalité, horizontalité, convergence / sans diplopie ++
      • Etiologie = paralysie supranucléaire progressive (cf item 261)
    • Paralysie internucléaire
      • Ophtalmoplégie internucléaire: limitation de l’adduction du coté atteint
      • Etiologie = SEP +++ (cf item 125)
• Paraclinique
  • Pour caractériser la diplopie
    • Bilan orthoptique
      • Examen sous écran (cover-test)
        • Cache déplacé successivement d’un oeil à l’autre
        • Si paralysie: « mouvement de restitution » de l’oeil atteint
      • Examen au verre rouge
        • Le patient fixe avec verre rouge un point blanc au loin
        • Si paralysie: 2 points (blanc et rouge) visualisés
    • Test de Lancaster +++ (ou « Hess-Lancaster »)
      • Modalités
        • Verre rouge ou vert devant chaque oeil / écran quadrillé à 1m
        • Le patient déplace la flèche sur la fente lumineuse projetée
      • Résultats
        • oeil paralysé = cadre rétréci (car déviation interne du m. atteint)
        • oeil sain = cadre agrandi (hyperaction compensatrice controlatérale)
  • Pour rechercher un diagnostic étiologique
    • !! Aucun n’est systématique, selon la clinique seulement
    • Si abolition du pouls temporal → VS-CRP en urgence
    • Si oedème papillaire au FO → TDM cérébrale en urgence
    • Si mydriase aréactive au RPM → neurochirurgie et angioTDM +++

– Diplopies monoculaires

Ophtalmologiques+++

• Atteinte cornéenne: astigmatisme important / kératite
• Atteinte irienne: iridectomie (post-GFA) / iridodialyse
• Atteinte cristallinienne: cataracte / luxation
• Atteinte palpébrale: chalazion

– Diplopies binoculaires

Neurologiques+++

• HTIC++ (PMZ) (cf item 146)
  • Enfant++
  • Exemple classique de la diplopie du VI: pas de valeur localisatrice+++
• Tumeur (cf item 146)
  • De la base du crâne++ / du sinus caverneux: š alterne / paralysies supranucléaires
• Migraine ophtalmoplégique
  • Paralysie du III succédant à une migraine avec aura ophtalmique

Neuro-vasculaires

• Anévrisme carotidien++ (PMZ)
  • Paralysie totale du III (intrinsèque et extrinsèque)
  • Diplopie verticale + ptosis + mydriase + perte d’accomodation
  • !! Urgence diagnostique: risque d’hémorragie méningée: angio-TDM / angio-IRM +++
• AVC (cf item 133)
  • Du TC++: š alterne (atteinte NC homolatéral + déficit sensitivo-moteur controlatéral)
• Athérosclérose ++ / diabète
  • Atteinte partielle du III par microangiopathie (atteinte des vasa nervorum) / régressive

Neuro-inflammatoires

• Horton++ (PMZ) (cf item 119)
  • Atteinte des nerfs oculo-moteur: microangiopathie / abolition du pouls temporal
  • Associé à une amaurose par atteinte vasculaire (NOIAA ou OACR)
• SEP (cf item 125)
  • OIN+++
  • Diplopie inaugurale du III ou du VI: brutale / transitoire / récidivante
• Guillain-Barré (cf item 122)

Neuro-infectieuses

• Méningite / méningo-encéphalite / abcès cérébral
• Cellulite orbitaire ± thrombose sinus caverneux

Métaboliques

• Gayet-Wernicke
  • Encéphalopathie

Musculaires

• Basedow (cf item 246)
  • Exophtalmie: bilatérale / axile / réductible / non douloureuse
  • Asynergie oculo-palpébrale + rétraction paupière supérieure
  • Diplopie maximale vers le haut (par myosite orbitaire)
• Myasthénie (cf item 263)
  • Diplopie fluctuante: maximale le matin et le soir +++
  • !! Atteinte du III uniquement extrinsèque (jamais intrinsèque)

Traumatiques

• Fracture du plancher de l’orbite
  • Incarcération du m. droit inférieur
  • Diplopie verticale / limitation du regard vers le haut (test de duction forcée)
  • Enophtalmie + anesthésie sous-orbitaire + douleur à la palpation
• Fracture du plafond de l’orbite
  • Désinsertion de la poulie du m. oblique supérieur
  • Diplopie oblique avec limitation du regard en bas et en dedans
  • Douleur à la palpation de l’angle supéro-interne de l’orbite
• Hématome orbitaire
  • Diplopie transitoire
  • Test de duction forcée (vers le haut) normal (≠ fracture !)
• Fracture de la fente sphénoïdale

– Traitement

• Ambulatoire
• Tt symptomatique: correction de la diplopie
  • Mise en place d’un prisme++): induit une réfraction qui suprime la diplopie
  • Injection de toxine botulique: dans le muscle oculo-moteur antagoniste
  • Occlusion d’un oeil: le plus simple mais difficilement acceptable..
• Tt étiologique+++ (PMZ)
• Surveillance
  • Clinique: Cs 1x/M pour vérifier la régression de la diplopie
  • Paraclinique: Test de Lancaster à chaque Cs de contrôle

– Synthèse pour questions fermées

• 1 muscle atteint lors d'une paralysie du IV ? - oblique supérieur (en bas et en dedans)
• 4 causes de diplopie douloureuse ? - diabète / Horton / anévrysme supra-clinoïdien / Tolosa-Hunt
• 1 diagnostic à évoquer devant une diplopie chez l'enfant ? - HTIC (tumeur cérebelleuse)