- Généralités

• Epidémiologie
  • Fréquence sous-estimée: 80 000 enfants en danger pour 20 000 signalements
  • → 1/3 agressions physiques – 1/3 sévices psychologiques – 1/3 abus sexuels
  • Age: 75% < 3ans (!!) / 50% < 1an / parents responsables dans 75% des cas
  • !! 2 enfants meurent chaque jour en France de maltraitance
• Facteurs de risque de maltraitance +++ (6)
  • Parents: jeunes / ex-victimes / troubles psychiatriques / alcoolisme
  • Enfant: malade / malformation / handicap / retard psychomoteur..
  • Fratrie: atcd de maltraitance / placement en foyer / fratrie nombreuse
  • Grossesse: non désirée / compliquée / hors mariage
  • Filiation: enfant adopté / placé / issu d’un autre mariage
  • Socio-économiques: chômage / isolement social / famille monoparentale

- Diagnostic

• Clinique
  • !! Aucun élément anamnestique ou physique n’est pathognomonique
  • Interrogatoire des parents = recherche d’indices anamnestiques (3)
    • Anamnèse incohérente
      • Discordance entre dires des parents et lésions observées
      • Histoire du traumatisme vague ou incohérente
      • Evènement suspect
    • Prise en charge médicale inappropriée
      • Retard de consultation / empressement à quitter l’hôpital
      • Refus d’hospitalisation / refus des examens complémentaires
      • Consultation de plusieurs médecins différents (nomadisme médical)
      • Suivi médical négligé / carnet de santé non tenu (pas de vaccinations)
    • Attitude parentale inadaptée
      • Absence de contact avec l’enfant
      • Indifférence vis à vis de la gravité possible pour l’enfant
      • Détournement de l’attention: vers un tiers / vers des lésions minimes
  • Examen physique de l’enfant = bilan lésionnel complet (2+2)
    • Evaluation pluri-disciplinaire et lors d’une hospitalisation
    • Examen en présence d’un témoin / enfant dénudé/ avec précaution/ enfant mis en confiance / photographies (PMZ)
    • !! NPO d’examiner la fratrie si elle est présente (PMZ)
    • Recherche de lésions
      • traumatiques +++
        • !! Lésions multiples / d’âge différents / de topographie inhabituelle
        • Topographie: visage / cuisse / OGE-BU / sphère ORL / alopécie
        • Nature: ecchymoses / hématomes / brûlures / morsures / fractures
      • viscérales
        • Recherche de signes en faveur d'un HSD aigu :
          • Périmètre cranien
          • Examen neurologique
          • Signes d'HTIC
        • Examen ostéo articulaire
        • Examen urogénital : OGE (recherche de signes d'abus)
        • BU (traumatisme rénaux)
    • Evaluation du retentissement
      • général
        • Retard staturo-pondéral: cassure de la courbe (carnet de santé +++)
        • Poid/ taille
        • Recherche d’un syndrome carentiel / dénutrition / rachitisme / AEG
      • psychique
        • Rechercher un retard psychomoteur +++ / échec scolaire / TS
        • Troubles du comportement: apathie / agitation / insomnie / TCA
        • Rédaction d'un CMI
• Paraclinique
  • Photographies des lésions
    • Systématiques / !! accord parental non nécessaire
  • Examens systématiques (3)
    • Radiographies squelette entier +++
      • Rechercher syndrome de Silvermann (4: cf infra)
    • Examen ophtalmo avec fond d’oeil bilatéral (ECN2012)
      • Recherche complications ophtalmologiques traumatiques
      • → décollement rétinien / hémorragie vitrée / luxation du cristallin..
    • Bilan d’hémostase
      • NFS-P / TP-TCA / Facteur XIII / fibrinogène
      • → toujours éliminer un trouble de l’hémostase !
  • Selon le contexte clinique
    • TDM cérébrale sans injection
      • Devant toute lésion crânienne ou anomalie à l’examen neurologique +++
      • Rechercher HSD (lentille biconcave) / hématome parenchymateux
      • Rechercher hémorragie intracérébrale et HTIC
    • Recherche de toxiques: sur point d’appel clinique
    • Autres: échographie abdominale si trauma abdominal, etc
• Formes cliniques particulières
  • Š de Silverman = des enfants battus
    • Radiographie de squelette, retrouve (4)
      • Fractures multiples
      • d’âges différents
      • de topographie inhabituelle (côtes / clavicules / rachis)
      • de types différents (décollement / arrachement..)
    • Remarque:
      • A l’origine le syndrome de Silverman a une définition radiologique
      • Mais sens équivalent clinique = « syndrome des enfants battus »
  • Š des enfants secoués
    • = association HSD + hémorragies rétiniennes bilatérales au FO
    • Clinique: HTIC = hypotonie axiale / vomissements / augmentation du PC
    • Paraclinique: HSD sur TDM et surtout hémorragie rétiniennes au FO
    • Remarque: devant un HSD sur maltraitance
      • Pour distinguer syndrome de Silverman et syndrome des enfants secoués
      • → FO (hémorragie si sécoué) + radiographie squelette (fractures si frappé)
  • š de Münchausen par procuration
    • Allégation de faux symptômes par le parent (mère ++)
    • → multiplication des investigations/hospitalisations
  • Rachitisme
    • Par carence en vitamine D sur défaut d’apport (négligence)
    • Clinique: hypotonie / hyperlaxité ligamentaire / genu varum / retard SP
    • Paraclinique: hypoCa-hypoPh / ↑ PAL / retard d’ossification aux radios
• Signes de gravité +++
  • Age de l’enfant: nourrisson (âge < 2ans)
  • Lésions viscérales (HSD ++)
  • Traumatismes répétés / échec de prises en charge antérieures
  • Retentissement psychique majeur (repli / retard psychomoteur)
  • Signes généraux: AEG / dénutrition / retard staturo-pondéral
  • Famille non coopérante
• Différentiel
  • Traumatismes accidentels → récit cohérent ?
    • Chute / jeux inadaptés chez un nourrisson (jeter en l’air, secouer..)
    • Cao-Gio: chez les asiatiques, frottement par métal chaud contre la fièvre
  • Lésions non traumatiques → bilan
    • Trouble de l’hémostase (cf item 339)
    • Ostéopathie: ostéogénèse imparfaite (« os de verre ») / ostéomyélite / cancer..
    • Déficit nociceptif: insensibilité à la douleur: trauma sans évitement
    • Maladie coeliaque: cf apathie / ecchymose par carence en vitamine K..
  • Autres
    • Tâches mongoloïdes: tâches bleutées physiologiques chez la enfants à peau foncée
    • Fausse accusation: trouble psychiatrique de l’enfant

- Prise en charge

• Hospitalisation ± OPP
  • Hospitalisation systématique devant toute maltraitance (PMZ)
  • Libre avec l’accord des parents chaque fois que possible
  • Sinon: obtention d’une ordonnance de placement provisoire (OPP) +++
    • Par signalement judiciaire au procureur de la République (cf infra)
    • Certificat médical descriptif et opposition des parents
    • → hospitalisation sans attendre la réponse (!) / 8 jours / pas d’appel
    • !! informer les parents du diagnostic et de la procédure
• Certificat médical descriptif
  • !! Descriptif et non interprétatif: ne jamais mentionner le mot « maltraitance » (PMZ)
  • Identification médecin / enfant / date / cachet + signature
  • Description des lésions physiques / psychologiques / paracliniques
  • Déclarations de la victime et/ou entourage entre guillemets
  • Préciser ITT > 8J en cas de lésions sévères (responsabilité pénale: cf item 10)
• Signalement (PMZ)
  • Obligatoire si mineur < 15ans sinon "non-assistance à personne en danger"
  • Le signalement peut être
    • administratif
      • Seul si négligence et coopération de la famille (accord pour hospitalisation)
      • Au président du conseil général d’aide sociale à l’enfance (ASE)
    • judiciaire (++)
      • D’emblée si maltraitance grave ou non compliance parentale
      • Au procureur de la République (ou son substitut) / permet l’OPP
  • Rédaction du signalement
    • !! descriptif: ne pas mettre le mot « maltraitance » (PMZ)
    • Identification
      • du médecin / du destinataire / de l’enfant / date
      • des parents et/ou personne ayant l’autorité parentale
    • Exposé de la situation
      • Description précise des lésions / résultats des examens paracliniques
      • Circonstances et faits / !! entre guillemets et conditionnel si rapportés
      • Notion de danger pour l’enfant / suggestion de mesures de protection
    • Puis…
      • Date / signature / cachet du médecin / en recommandé
      • Conserver un double dans dossier médical +++
    • Modalités (ECN 2000/2001)
      • adressé au procureur de la république par écrit
      • fax puis par lettre recommandée avec accusé de réception
      • avec conservation d'un double dans le dossier
      • après appel téléphonique et avoir prévenu l'administrateur de garde
• Evaluation multi-disciplinaire
  • Evaluation médico-psycho-sociale
  • par: médecin traitant / psychiatre / assistantes sociales / pédiatre
  • avec évaluation de la fratrie
• Tt symptomatique
  • Suture d’une plaie (NPO SAT/VAT: PMZ) / Tt d’une fracture, etc.
  • Si violence sexuelle: NPO bilan IST + hCG si fille pubère (cf item 83)
• Mesures au décours
  • Mesures administratives
    • Prise en charge par inspecteur de l’aide sociale à l’enfance (ASE)
    • Ouverture d’une enquête administrative puis non lieu ou ordonnance
    • Aides financières/éducatives (« aide éducative en milieu ouvert »: AEMO)
  • Mesures judiciaires → le procureur de la République décide:
    • Non lieu: si pas d’arguments pour maltraitance
    • Saisie de la brigade des mineurs: pour complément d’enquête
    • Saisie du juge des enfants: AEMO / placement / déchéance parentale
    • Saisie du juge d’instruction: responsabilité pénale des parents

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 4 caractéristiques radiographiques d’un š de silverman ?
  - fractures multiples / d’âges différents / de topographie inhabituelle / de types différents
• Devant une suspicion de maltraitance, quelle procédure engager ?
  - obtention d’une ordonnance de placement provisoire par signalement judiciaire au procureur de la république