– Généralités

• Principales complications de décubitus +++ (8)
  • cardiovasculaires: MTEV / hypotension orthostatique
  • cutanées: escarres
  • respiratoires: pneumopathie d’inhalation / TVR-atélectasies
  • locomotrices: rhabdomyolyse / enraidissement / amyotrophie
  • urologiques: rétention / infections urinaires / incontinence
  • digestives: constipation / dénutrition
  • neuro-psychologiques: confusion / désorientation / dépression
  • infectieuses: infections nosocomiales / IU / pneumopathie
• Principes généraux de prise en charge
  • Recherche et correction de tout facteur favorisant +++
  • Limiter au maximum l’immobilisation: lever dès que possible (PMZ)

– Complications cardio-vasculaires

• Diagnostic
  • MTEV : TVP et EP +++ (cf item 135)
    • Facteurs favorisants (triade de Virchnow)
      • Stase veineuse: immobilisation / obésité / âge
      • Lésions vasculaires: atcd de chirurgie / grossesse
      • Hypercoagulabilité:
        • Congénitale: mutation F.V / déficit AT III, etc.
        • Acquise: SN / MICI / cancer / toute inflammation chronique
    • Diagnostic
      • D-Dimères peu utiles chez le patient alité
      • Echo-doppler en 1ère intention (mais Se ~)
      • Scinti V/Q: Se ↑: élimine l’EP si négatif
      • AngioTDM: Sp ↑: confirme l’EP si positif
  • Hypotension orthostatique
    • !! Y penser devant toute chute du sujet âgé (cf item 62; PMZ)
    • Facteurs favorisants
      • Hypovolémie: deshydratation / varices veineuses
      • Iatrogénie: IEC / inhibiteurs calciques / psychotropes
    • Diagnostic
      • Prise de la PA couché puis debout (1-2-3min) / en prenant le pouls
      • Définition: ↓ PAs ≥ 20mmHg et/ou PAd ≥ 10mmHg pendant ≥ 3min
    • !! Remarque
      • si pas de tachycardie compensatrice au lever (↑ FC < +10/min)
      • → dysautonomie neurovégétative (Parkinson, MSA, trauma médullaire..)
  • Désadaptation cardiovasculaire
    • Tachycardie et insuffisance cardiaque à terme
• Prévention
  • Prévention des complications thrombo-emboliques (4)
    • Bas de contention (PMZ)
    • HBPM à dose préventive si pas de CI (ex: Lovenox® 0.4mL/j en SC)
    • Lever précoce (PMZ)
    • Surélévation et mobilisation des membres inférieurs
  • Prévention de l’hypotension orthostatique
    • Eviter anti-hypertenseurs vasodilatateurs (IEC et inhibiteurs calciques)
    • Hydratation
    • Bas de contention
    • Verticalisation progressive
• Traitement
  • Tt des complications thrombo-emboliques
    • TVP: HBPM à dose thérapeutique puis relais AVK précoce 3-6M
    • EP: HNF à dose efficace puis relais AVK précoce pendant 6-12M
  • Tt des complications cardiaques
    • Réadaptation à l’effort progressive et adaptée
    • Tt médicamenteux si cas sévère: vasoC / alpha-stimulants

– Complications cutanées

• Diagnostic = escarres
  • Facteurs favorisants: tout facteur d’hypoxémie systémique
    • Dénutrition / syndrome inflammatoire
    • Hypotension / anémie
    • Déshydratation / macération
  • Classification (NPUAP 98) +++
    

    Stade	Clinique
    I	Altération d’une peau intacte: rougeur persistante / pas d’effraction cutanée
    II	Lésion cutanée superficielle (épiderme-derme) / phlyctène-abrasion / pas de nécrose
    III	Lésion cutanée profonde (toutes les couches) / nécrose / pas d’atteinte au-delà du fascia du muscle
    IV	Atteinte des structures sous-jacentes (muscle-os)

  • Complications
    • infectieuses +++ : abcès / ostéite / sepsis
    • locales: extension / anomalies de cicatrisation / fistules
  • Surinfection d’une escarre: critères diagnostiques
    • Clinique: ≥ 2 des signes suivants: rougeur / sensibilité / gonflement des bords
    • Paraclinique: et germes > 10^5 sur aspiration/biopsie des bords ou hémocultures
    • !! Remarque: pas de prélèvement superficiel (colonisation permanente) ni CRP
• Prévention
  • Identification FdR: terrain / clinique / échelles (Norton ou Braden)
  • Support adapté de redistribution des pressions = matelas anti-escarres
  • Mobilisation (passive LCE): éviter points d'appui prolongés / mise au fauteuil / lever précoce
  • Nursing: hygiène cutanée locale / éviter macération et humidité
  • Nutrition: p°/correction dénutrition protéique++
  • Hydratation
  • InfoP & entourage (auto-surveillance)
  • Surveillance cutanée régulière et exhaustive (pluri-quotidienne)
• Traitement
  • Mesures générales (NPO)
    • Apports hydriques et nutritionnels suffisants (+/- hyperprotéiné)
    • Tt antalgique: palier OMS selon EVA (cf item 66)
    • Reconsidérer les facteurs de risque d’escarres +++
    • Changement de position: minimiser la charge sur la lésion
    • !! ABT: seulement si infection avérée (clinique + hémocultures)
  • Traitement local +++
    • Détersion
      • Nécessaire sur les plaies nécrotiques et/ou fibrineuses
      • Peut être mécanique (curette ou bistouri) +/- chimique (hydrogel)
    • Nettoyage
      • A la phase exsudative / à chaque changement de pansement
      • Nettoyage abondant au sérum physiologique (!! pas d’antiseptique)
    • Pansements
      • Principe de cicatrisation en milieu humide
      • Type de pansement selon la phase de la plaie
        • phase exsudative = alginate
        • phase de bourgeonnement = hydrocolloïde
        • phase de ré-épidermisation = hydrocolloïde + film
  • Traitement chirurgical
    • Seulement en cas de nécrose étendue chez le sujet jeune

- Complications respiratoires

• Diagnostic
  • Trouble ventilatoire restrictif
    • Mécanisme = gravitation / altération des cils / altération diaphragme
    • Diagnostic = EFR: VEMS/CV maintenu avec CPT < 80%
    • TVR → stase ventilatoire → pneumopathie infectieuse + atélectasie !
  • Pneumopathies infectieuses +++ (cf item 86)
    • Facteurs favorisants
      • Pathologie respiratoire chronique: BPCO +/- IRC
      • Nutrition par SNG / hospitalisation
      • Troubles de la déglutition (!! pneumopathies d’inhalation)
    • Diagnostic
      • Fièvre / toux productive / dyspnée
      • Radio Tx: Sd alvéolaire / interstitiel / excavation
      • Antigénurie pneumocoque et légionnelle ++
  • Atélectasie
    • Définition
      • Atélectasie = collapsus des alvéoles
      • Secondaire à une obstruction bronchique (sur encombrement)
    • Diagnostic = radio thorax
      • Opacité dense / homogène / sans bronchogramme
      • Systématisée: triangulaire / à sommet hilaire et base périph.
      • Rétractile: attraction du médiastin ou ascension d’une coupole
• Prévention
  • Kinésithérapie respiratoire (PMZ)
    • Elle doit être quotidienne +++
    • Techniques de modulation du flux expiratoire
    • Toux contrôlée en position assise
    • Postures spécifiques (procubitus et décubitus latéral)
  • Mesures associées
    • Hydratation suffisante +/- aérosolthérapie
    • Fluidifiants bronchiques
• Prise en charge
  • Tt des pneumopathies infectieuses: ABT probabiliste (cf item 86)
  • Tt des atélectasies: fibro-aspiration si chec de la kinésithérapie

- Complications locomotrices

• Diagnostic
  • Complications musculaires
    • Amyotrophie: mesure de la circonférence musculaire (ex: quadriceps)
    • Faiblesse musculaire: par amyotrophie + rétraction / testing: force sur 5
  • Complications osseuses
    • Ostéoporose: hypertransparence / T-score < -2.5 DS (cf item 56)
    • Hypercalcémie: [Ca] > 2.6mM / hypercalciurie / ↑ PTH (cf item 319)
    • Fractures: secondaires à l’ostéoporose / si chute ou remise en charge
  • Complications articulaires
    • Raideurs: par érosion cartilagineuse et rétractions tendineuses
    • Attitudes vicieuses: pieds en équin / flessum genou ou hanche
  • → Désadaptation posturale et chutes
• Prévention
  • des complications musculaires
    • Kinésithérapie +++ : mobilisation / étirement / renforcement
    • Supplémentation: protidique ++ / en Vit E ; sélénium ; AG
  • des complications osseuses
    • Kinésithérapie et verticalisation précoce
    • Supplémentation vitamine D ou calcium
    • Bisphosphonates que si hyperCa chez le para/tétraplégique
  • des complications articulaires
    • Positionnement des membres (éviter flexions) par supports
    • Kinésithérapie: mobilisation articulaires précoces / adaptées
    • Alterner les postures régulièrement +/- orthèses

- Complications urologiques

• Diagnostic
  • Rétention urinaire (cf item 216)
    • Facteurs favorisants
      • Homme âgé: HBP +++ (TR !)
      • Iatrogénie: anticholinergiques / morphiniques
      • Fécalome / Atcd neuro (Sd médullaire ++)
    • Diagnostic
      • Palpation quotidienne pour recherche globe vésical (PMZ)
      • Echographie au lit au moindre doute: « bladder scan »
  • Infections urinaires (cf item 93)
    • Facteurs favorisants
      • Hospitalisation: cf infection nosocomiale la plus fréquente !
      • Sondage vésical ++ / rétention d’urine: résidu post-mictionnel
    • Diagnostic
      • Signes fonctionnels urinaires / fièvre / décompensation
      • BU et ECBU: leucocyturie > 10^4 et bactériurie selon germe
  • Incontinence urinaire
    • Majoration d’une incontinence pré-existante
    • Déconditionnement = perte de la continence (psy)
• Prévention
  • des infections urinaires
    • Apports hydriques et diurèse abondants
    • Eviter sondage vésical tant que possible
    • Préférer sondage « aller-retour » plutôt que permanent
  • des rétentions d’urines
    • Recherche globe vésical +/- bladder scan au moindre doute
    • α-bloquant si HBP (!! risque d’hypotension orthostatique)
    • Proposer d’aller aux toilettes régulièrement / sondage

- Complications digestives

• Diagnostic
  • Constipation +++ (cf item 300)
    • Facteurs favorisants
      • Apports hydriques insuffisants / régime pauvre en fibres
      • Iatrogénie: anticholinergiques / morphiniques / neuroleptiques
      • Atcd neuro: Sd médullaire / Parkinson / dysautonomie
    • Définition: fréquence des selles < 3x / semaine
  • Dénutrition ++ (cf item 110)
    • Clinique: Pesée / IMC / mesures anthromorphiques
    • Biologie: albuminémie +++ / pré-albumine pour suivi
  • Reflux gastro-oesophagien: souvent insidieux (cf item 280)
  • Troubles de la déglutition: fausses routes +/- pneumopathie
  • Incontinence fécale: par déconditionnement
• Prévention
  • de la constipation
    • Hydratation suffisante et régime riche en fibres
    • Laxatifs: osmotiques (Duphalac®)
    • Mesures d’aides à la défécation: aller aux toilettes, etc
    • Si fécalome: lavement huileux puis évacuation +/- manuelle
  • de la dénutrition
    • Apports nutritionels adaptés: 1500 à 200kcal/j
    • Support nutritionel par voie orale: AE +/- CNO (cf item 61)
    • +/- support nutritionnel par voie entérale ou parentérale
  • des fausses-routes
    • Position 1/2 assise pendant le repas / repas par le patient lui-même
    • Régime avec solides + liquides / hygiène dentaire (cf pneumopahies)
  • du RGO
    • Position 1/2 assise pendant 30min après le repas / MHD

- Complications neuro-psychologiques

• Diagnostic
  • Retentissement psychique
    • Anxiété: insomnie / TAG (cf item 41)
    • Dépression: syndrome dépressif (cf item 285)
    • Désorientation: +/- syndrome confusionnel (cf item 199)
    • Syndrome de glissement
      • Refus de s’alimenter / régression psychomotrice / mutisme
      • Rétention urinaire et subocclusion digestive ou incontinence
  • Syndromes canalaires compressifs (cf item 279)
    • n. ulnaire (gouttière épitrochléo-olécrânienne)
    • n. radial (gouttière humérale)
    • n. sciatique (extrémité supérieure du fémur)
    • n. fibulaire (col de la fibula)
  • Douleur ++
    • Multifactorielle: neuropathique / musculaire / osseuse, etc.
• Prévention
  • Positionnement correct pour éviter compressions nerveuses
  • Réassurance et soutien psychologique
  • Repères spatio-temporels (calendrier et horloge au mur)
  • Si syndrome dépressif: Tt anti-dépresseur
  • !! Eviter benzodiazépines et neuroleptique: aggravation

- Complications infectieuses

• Diagnostic: infections nosocomiales +++ (cf item 91)
  • Définition
    • Infection survenant en milieu hospitalier ≥ 48h après l’admission
    • Et qui n’était pas en incubation au moment de l’admission
    • Exception: site opératoire (délai = 1M) / matériel étranger (délai = 1an)
  • Types d’infections nosocomiales
    • Infections urinaires (40%)
    • Infections pulmonaires (20%)
    • Infections du site opératoire (15%)
    • Infection liée au cathéter (15%)
• Prévention (cf item 91)
  • Mesures générales
    • Hygiène: changer de blouse / ongles courts, etc
    • Lavage des mains: solution hydro-alcoolique (SHA) avant chaque patient
    • Antisepsie: désinfection des plaies / asepsie des gestes / matériels
    • Isolement: septique ou protecteur / EPI (gants-masques-surblouse)
  • Mesures spécifiques
    • Infections urinaires: limiter sondages / asepsie à la pose / entretien
    • Infections pulmonaires: limiter IOT / position 1/2 assise / entretien
    • Infections du site opératoire: ABP péri-opératoire / asepsie / antisepsie
    • Infection sur cathéter: pose aseptique / changer toutes les 72h / pansement stérile
  • Si BMR: isolement technique et géographique
    • Technique (« de contact »)
      • port de gants +/- autres (surblouse, masque, etc)
      • SHA +++ / matériel individuel (stétho / tensiomètre, etc)
    • Géographique
      • chambre individuelle
      • limiter entrée/sortie des patients