– Généralités

• Définitions
  • Famille des Herpes Viridae: HSV 1 et 2 / VZV / CMV / EBV
  • Récurrence: réactivation symptomatique chez un patient déjà infecté par ce type viral
  • Excrétion virale asymptomatique: détection du virus positive mais patient asymptomatique
  • Réactivation: alternance de période de réplication (= excrétion ou récurrence) et de latence
  • Infection initiale non primaire: infection avec HSV1 ou 2 chez un patient déjà infecté par l’autre
• Epidémiologie
  • !! Herpès = maladie virale la plus fréquente / transmission strictement inter-humaine
  • HSV 1: 60% de la population / T° orale > oro-génitale (20%) / 1ères années de vie
  • HSV 2: 20% de la population / T° sexuelle >> orogénitale (5%) / 1ers rapports (15-25ans)
    • FdR d’infection à HSV 2: F / 1ers rapports précoces / partenaires multiples / VIH
• Physiopathologie
  • Primo-infection
    • Multiplication au point d’inoculation (c. épithéliales: PI symptomatique)
    • Puis diffusion centripète par voie nerveuse (+/- sanguine) → ganglion rachidien
  • Phase de latence
    • HSV dans ganglion: trigéminé (HSV1) ou sacré (HSV2)
    • Virus non pathogène (asymptomatique) mais inaccessible aux anti-viraux
  • Réactivation
    • Réactivation / multiplication / migration centrifuge vers la peau = symptomatique
    • Rechercher facteur déclenchant (PMZ)
      • Asthénie / stress / règles
      • Infection intercurrente (ex: HSV1 dans PFLA: cf item 86)
      • Immuno-dépression: VIH / diabète / hémopathie / corticothérapie
      • Facteurs environnementaux: exposition UV / froid
      • Traumatisme / Chirurgie régionale

– Diagnostic

• Clinique
  • Lésion élémentaire (3) +++
    • vésicules se regroupant « en bouquet »
    • érosions à contours polycycliques +/- ulcération
    • douloureuse et oedèmateuse
    • !! NPO: tout herpès doit faire rechercher les deux localisations (PMZ)
  • Primo-infections
    • à HSV 1 = gingivo-stomatite herpétique
      • Asymptomatique dans 90% des cas
      • Terrain: enfant 1 à 4 ans
      • Forme typique = gingivo-stomatite herpétique aiguë
        • = angine vésiculeuse herpétique (cf item 77)
        • Début brutal / fièvre 38-39ºC / ADP cervicales douloureuses / malaise / haleine fétide
        • Vésicules en bouquets péri-buccaux sur fond érythémateux
        • Erosions polycycliques buccales recouvertes d’un enduit blanchâtre
        • Evolution = guérison sous traitement en 1-2 semaines
    • à HSV 2 (et 1) = vulvo-vaginite herpétique
      • Asymptomatique dans 90% des cas / !! HSV1 dans 30% des cas en fait…
      • Terrain: femme jeune entre 15-25ans +/- facteurs de risques (cf supra)
      • Forme typique chez la femme = vulvo-vaginite aiguë
        • Début brutal / fièvre / ADP inguinales sensibles / dysurie (cf neurotrope)
        • Lésions vésiculeuses / érosions arrondies polycycliques vers l’anus
        • Muqueuse valvulaire oedematiée / très douloureuse
        • Evolution = guérison sous traitement en 2-3 semaines
  • Récurrences
    • Remarques
      • Les récurrences ne touchent en réalité que 20-30% des porteurs d’HSV
      • Surviennent toujours au même endroit chez un même individu
      • Toujours rechercher un facteur déclenchant devant une récurrence (PMZ)
    • à HSV 1 = herpès oro-facial
      • Localisation = labiale +++ / buccale (= stomatite)
      • Prodromes: brûlures / picotement pendant quelques heures
      • Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP cervicales (≠ PI !)
      • Bouquet de vésicules en tête d’épingles sur macule érythémateuse
      • Puis dessèchement et croûte en 48h
      • Evolution = guérison spontanée en 1 semaine
    • à HSV 2 = herpès génital
      • Localisation = muqueuse génitale et fesses
      • Prodromes: prurit / brûlures / paresthésies pendant 24-48h
      • Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP inguinale (≠ PI !)
      • Bouquet de vésicules sur muqueuse-périnée puis érosion et croûte
      • Evolution = guérison sous Tt en 1 semaine
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Indications (2)
      • Primo-infection: confirmation virologique si PI génitale chez la femme en âge de procréer (compte tenu du risque d'herpès néonatal) +++
      • Cas particuliers: femme enceinte / ID / nouveau-né / Sd de Kaposi-Juliusberg / forme viscérale ou atypique
      • Récurrence typique chez sujet sain: AUCUN examen, diagnostic clinique (PMZ)
    • Modalités: prélèvement local sur lame pour
      • Recherche d’antigène (++)
        • par ELISA ou par IFD / rapide (2-3h) et simple / Se = 90%
      • Cultures virales (++)
        • Reste l’examen de référence mais coût et délai long: 2 à 3J
      • Cytodiagnostic de Tzanck
        • En cas d’urgence / rapide (30min) mais peu sensible (60%)
        • Recherche cellules ballonnisées par effet cytopathogène du HSV
    • !! Ne sont pas indiqués
      • PCR: aucun intérêt dans le cadre des herpès cutanéo-muqueux (≠ méningite)
      • Sérologie: peu d’intérêt / inconstante si récurrence
  • Pour évaluation du terrain = bilan IST
    • Indication: systématique devant toute PI ou récurrence d’herpès génital (PMZ)
    • Comprend:
      • VIH: avec accord du patient / renouveler à 3M
      • VHB (!! délai entre contage et positivation)
      • VDRL-TPHA (syphilis): renouveler à 1M
      • Chlamydia = PCR 1er jet d’urine
      • Gonocoque = examen bactério sur prélèvement local

– Formes compliquées

• š de Kaposi Juliusberg = pustulose varioliforme = eczema herpeticum
  • Surinfection d'une poussée de dermatite atopique (cf item 114)
  • Fièvre élevée / AEG marquée
  • Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive »
    • vésicules confluentes / évoluant vers la nécrose: pustules
    • débute au visage puis extension rapide / rarement viscérale (SdG)
• Herpès de la femme enceinte
  • = risque de complications ++ (cf item 20)
  • Si PI en début de grossesse (Tº in utero) → fausse couche spontanée tardive / pas d'embryofoetopathie
  • Si récurrence ou PI en per-partum → risque d’herpès néo-natal (cf. infra)
• Herpès néo-natal
  • Contamination
    • Per partum +++ (lors du passage de la filière génitale)
    • Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial
  • Suspicion clinique
    • !! Herpès néo-natal: toujours symptomatique et souvent grave
    • Forme cutanéo-muqueuse: lésions cutanées typiques +/- généralisées
    • Forme neurologique: méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
    • Forme systémique: forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M: 60-80%
  • Confirmation paraclinique: prélèvements
    • Chez l’enfant: PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
    • Chez la mère: sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)
• Herpès oculaire
  • kérato-conjonctivite unilatérale / auto-inoculation ++
• Herpès digital
  • faux panaris herpétique / chez personnel soignant ++ (dentiste)
• Erythème polymorphe (cf item 116)
  • Récurrence herpès orofacial = 1ère cause d’érythème polymorphe
  • Clinique
    • Lésions cutanées annulaires en cocarde / sensation de brûlure
    • Topographie: symétrique / zones d’extension / extrémités (mains / pieds ++)
    • Lésions muqueuses rares (érosions buccales ou génitales) (≠ Stevens-Johnson)

– Traitement

• Prise en charge
  • Ambulatoire si forme typique et terrain sain
  • Hospitalisation si: Kaposi-Juliusberg / herpès néonatal / femme enceinte / ID
• Tt curatif = anti-viral
  • Infection à HSV1
    • Primo-infection: aciclovir PO 200mg x5/j pendant 10 jours
    • Récurrence: AUCUN +++ (PMZ)
  • Infection à HSV2
    • Primo-infection: valaciclovir 500mg x2/j PO pendant 10 jours (ou aciclovir 200mg x5)
    • Récurrence: valaciclovir 500mg x2/j PO pendant 5 jours (non systématique mais à débuter le plus rapidement possible si prescrit !)
• Tt symptomatique
  • Si PI à HSV1 (gingivo-stomatite herpétique aiguë)
    • Antalgique-antipyrétique / alimentation semi-liquide
    • Antiseptique = bains de bouche 3x/j
  • Si PI à HSV2 (vulvo-vaginite aiguë)
    • Antalgique-antipyrétique (paracétamol) +++
    • Antiseptique = toilette avec solution moussante 2x/j
• Tt préventif
  • Indication
    • Identique dans herpès oro-facial et génital +++
    • si et seulement si > 6 récurrences/an (chez patient non-ID)
  • Modalités
    • Valaciclovir (Zelitrex®) 500mg 1cp/j PO pendant 6 à 12M
    • (ou aciclovir 400mg x2 PO pendant 6-12M)
• Mesures associées
  • Devant toute récurrence
    • Recherche et éviction du facteur déclenchant +++
    • Information et éducation du patient (évolution..)
    • Prise en charge psychologique si facteur déclenchant psychogène
    • Pas de contact avec enfant ayant une dermatite atopique +++ (PMZ)
  • Si herpès génital = mesures associées aux IST (5) (PMZ)
    • Sérologies [VIH / VHB / VDRL-TPHA] + gonocoque-chlamydia
    • Rapports sexuels protégés jusqu’à cicatrisation (2-3S) (préservatif)
    • Dépistage +/- Tt de tous les partenaires +++
    • Education du patient sur les IST
    • Proposer vaccination contre le VHB
• Tt des formes compliquées
  • Š de Kaposi-Juliusberg
    • Hospitalisation / urgence thérapeutique / VVP
    • Aciclovir i.v 3j puis relais p.o / durée totale de 10-15 jours
    • ± association AbT générale: AugmentinⓇ
    • Tt symptomatique: antiseptique local / antipyrétique (paracétamol)
  • Herpès de la fē enceinte
    • Tt antiviral
      • si primo-infection génitale herpétique
        • Tt curatif: aciclovir 200mg x5/J PO pendant 10 jours (idem hors grossesse)
        • puis aciclovir prophylactique à partir de 36SA et jusqu’à l’accouchement
      • si récurrence génitale herpétique
        • Tt curatif: aciclovir 200mg x5/J PO pendant 5J (idem hors grossesse)
        • !! PAS de Tt prophylactique au cours du dernier mois recommandé (ANAES 2001)
    • Césarienne
      • Indiquée de façon formelle si lésions présentes au cours du travail
      • « A discuter » si primo-infection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine
      • Non indiquée si primo-infection > 1 mois ou récurrence > 1 semaine
  • Herpès néonatal
    • Urgence thérapeutique / hospitalisation en néonatalogie
    • Tt curatif antiviral
      • Forme cutanéo-muqueuse: aciclovir en IV pendant 2 semaines
      • Forme systémique ou neuro: aciclovir en IV pendant 3 semaines
• Surveillance
  • Clinique: disparition de l’éruption en 1 semaine sous traitement anti-viral

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 3 moyens pour confirmer une primo-infection herpétique chez la femme ? - culture virale / recherche d'Ag par IF ou ELISA / cytodiagnostic de Tzanck
• Quels sont les 6 facteurs de risque d'infection à HSV 2 ? - sexe féminin / précocité du premier RS / nb de partenaires sexuels / atcd d'IST / infection par le VIH / bas niveau socio-économique