– Généralités

• Définition
  • Dermatite atopique = eczéma atopique
  • Dermatose inflammatoire chronique survenant sur un terrain atopique
• Epidémiologie
  • Prédomine chez le nourrisson et l’enfant: dermatose la plus fréquente +++
  • Mais peut apparaître à tout âge / prévalence = 8% des enfants
• Physiopathologie = 3 facteurs
  • Facteurs génétiques: atopie
    • = prédisposition à produire des Ac type IgE lors d’une exposition à un allergène
    • cf 50-70% d’atcd atopiques au 1er degré / transmission polygénique
  • Facteurs immunologiques: mixte
    • !! lésions d’eczéma dues à une R° d’hypersensibilité retardée (médiation cellulaire)
    • mais mécanisme allergique IgE-médié associé: reconnaissance d’allergènes aériens
    • Cf fiche
  • Anomalies de la barrière cutanée
    • sécheresse cutanée (xérose) +++ : par anomalie des lipides et de la couche cornée
    • mutation hétérozygote de la filagrine (gène de l’ichtyose) mise en évidence

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: atopie (rhinite / asthme / conjonctivite / allergie alimentaire)
    • Anamnèse: évolution chronique paroxystique / ancienneté / allergène
    • Herpès: rechercher systématiquement la notion d’herpès dans l’entourage (cf Kaposi)
    • Signes fonctionnels: prurit +++
  • Examen physique
    • !! Examen de tout le corps / patient dénudé / +/- photographies
    • Lésion élémentaire = eczéma (idem eczéma de contact) + xérose
      • Lésions érythémato-vésiculeuses / à bordure émiettée / très prurigineuses
      • 4 phases: érythémateuse – vésiculeuse (peu visibles) – suintante – croûteuse
      • Sur fond de xérose cutanée: la peau sèche est constitutive de la DA +++
    • Topographie = selon l’âge
      • Nourrisson (< 2ans): zones convexes du visage: front / joues / menton
      • Enfant (> 2ans): plis de flexion: coudes / poignets / creux poplités / cou
      • Adolescent / adulte (rare): idem enfant avec lichénification ++
  • Critères diagnostiques (UKWP)
    • Dermatose prurigineuse associée à ≥ 3/5 critères parmi
      • Eczéma: atcd personnels d’eczéma des plis de flexion et/ou des joues
      • Topographie: eczéma des grands plis ou des convexités (si enfant < 4ans)
      • Xérose: atcd de xérose généralisée au cours de la dernière année
      • Atopie: atcd personnels d’asthme / de rhinite allergique (familiaux si < 4ans)
      • Survenue précoce: début des signes cutanés avant 2ans
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • AUCUN: le diagnostic est uniquement clinique (PMZ)
  • Bilan allergologique
    • Indications = restreintes +++ (3, SFD 2005)
      • Echec d’un traitement bien conduit (= DA grave)
      • Stagnation ou cassure staturo-pondérale associée
      • Allergie respiratoire / alimentaire / de contact suspectée
    • Modalités
      • Tests épicutanés: prick-test (+/- patch-test si eczéma de contact suspecté)
      • Dosage IgE spécifiques (= RAST)
• Différentiel
  • Chez le nourrisson
    • Dermatite séborrhéique: lésions érythémato-squameuses non prurigineuses (cf. item 232)
  • Chez l’adulte
    • Dermatite de contact: lésions plus typiques (vésiculeuses) / topographie ++ (cf. item 114)
    • Gale eczématisée: cf item 79

– Complications

• Histoire naturelle
  • Installation: avant 1an dans 75% des cas / rarement avant 3M (15%)
  • Evolution: paroxystique: poussées entrecoupées de périodes de rémission
  • Guérison: 90% de guérison dans l’enfance +++
• Impétiginisation
  • Surinfection bactérienne par S. aureus (cf portage sain) ± SGA
  • Cf item 87
• Š de Kaposi-Juliusberg ou pustulose varioliforme
  • Surinfection virale par VHS 1
  • Cf item 84
• Autres complications
  • Dermatite de contact: par fragilisation de la peau / à suspecter devant absence de réponse au Tt ou zones inhabituelles
  • Atopique: asthme (30% des cas) / rhinite ou conjonctivite allergique
  • Retard de croissance (DA grave) / retentissement psychologique (enfant)
  • Surinfection virale par pox virus: Molluscum contagiosum / bénin

– Traitement

• Prise en charge
  • Tt en ambulatoire / suivi au long cours
  • sauf syndrome de Kaposi-Juliusberg: hospitalisation en urgence
• Information et éducation des parents +++
  • Maladie chronique paroxystique / Tt symptomatique et non curatif
  • Contrôle des facteurs aggravants: laine / tabac / sudation / allergènes...
  • Tenir l’enfant à l’écart de tout sujet porteur d’herpès labial (PMZ)
  • !! Pas de corticothérapie générale: rebond à l’arrêt du traitement
• Tt symptomatique et mesures d’hygiène
  • Lutte contre la xérose
    • Hygiène: bains tièdes (durée < 15min) / pains surgras
    • Crème émolliente: pour hydratation / en continu
      • !! ne pas appliquer sur lésions d'eczéma car augmentent l'inflammation (Abrégé Pédiatrie Masson 2009, A. Bourrillon)
  • Lutte contre le prurit
    • Hygiène: éviter la sudation et les vêtements en laine
    • Anti-histaminique: anti-H1 non systématiques, seulement en cas de prurit important / !! transitoire
  • Lutte contre les surinfections
    • Hygiène: ongles coupés courts / lavage des mains
    • Antiseptique: chlorhexidine en application locale (Septéal®)
• Tt des poussées = dermocorticoïdes
  • !! Vérifier l’absence de surinfection: contre-indication formelle (PMZ)
  • Niveaux d’activité
    • DC d’activité modérée (classe 2) chez nourrisson et sur visage, plis, zones génitales (enfants)
    • DC d’activité forte (classe 3) sur formes très inflammatoires et très lichénifiées des extrémités
    • DC d'activité très forte (classe 4) contre indiqués sur visage, plis, siège (nourrisson et jeune enfant)
  • Modalités
    • Crème / application locale / 1x/j / sur les lésions / durée courte (5-7J)
    • Posologie : 1 phalangette (dernière phalange de l'index = 0,5g) = doit servir à recouvrir surface équivalente à 2 paumes d'un adulte
    • Compter les tubes / arrêt possiblement progressif (Abrégé Pédiatrie Masson 2009, A. Bourrillon) / relai avec émollient entre les poussées
• Autres thérapeutiques de prescription spécialisée
  • Inhibiteurs calcineurine topiques
    • Tacrolimus, Protopic pommade®
    • DA modérée à sévère de l' enfant > 2ans si résistance ou CI aux DC
  • Photothérapies (> 8- 10ans)
  • Ciclosporine (hors-AMM chez l'enfant)
• Tt de complications
  • Impétiginisation: cf item 87 / !! DC après 1 semaine d'AbT générale
  • Š de Kaposi-Juliusberg: cf item 84
• Mesures associées
  • Calendrier vaccinal à jour (schéma vaccinal normal mais injections à distances poussées)
  • !! si allergie à l'oeuf associée : avis spécialisé pour vaccinations grippale et amarile
  • Annotation du carnet de santé / consignes de surveillance
• Surveillance
  • Clinique seulement: évolution et fréquence des poussées / nombre de tubes / courbe de croissance / éducation thérapeutique

– Synthèse pour questions fermées

• Quelles sont les 3 indications pour adresser patient à un milieu spécialisé ?
  - DA grave (= échec du Tt adapté bien conduit) / surinfection grave (herpétique +++) / non adhésion aux conseils consensuels (nécessité d'éducation thérapeutique)
• Quel est le principal enjeu de l'éducation thérapeutique des parents d'un enfant souffrant de dermatite atopique ?
  - acceptation du Tt corticoïde
• Quelles sont les 3 indications à un bilan allergologique dans la DA ?
  - échec d’un traitement bien conduit (= DA grave) / stagnation ou cassure staturo-pondérale associée / suspicion d'allergie respiratoire-alimentaire-de contact