87.a - Érysipèle


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer et traiter un impétigo, une folliculite, un furoncle, un érysipèle
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- RCP: HAS 2019
- Poly nationaux : dermato / pilly
- Dermo-hypodermite aiguë
- Placard infl. oedème / limites floues
- Streptocoque SGA / porte d’entrée
- Fasciite nécrosante streptococcique
- PéniG i.v. puis/ou amoxicilline p.o. 7j
- Lésion élémentaire / topographie
- Porte d’entrée: recherche / Tt
- Gravité: sepsis / nécrose
- Marquer les limites au feutre
- AUCUN ex. complémentaire
- AINS: rechercher / arrêter
- Tétanos = SAT / VAT



– Généralités

  • Définition
    • un érysipèle = dermo-hypodermite aiguë bactérienne non nécrosante (≠ fasciite)
  • Epidémiologie
    • Fréquent: incidence = 10-100 / 100 000 hab. / an
    • Facteurs favorisants
      • Facteurs généraux: obésité ++ / ID: diabète / éthylisme chronique, etc.
      • Facteurs loco-régionaux: stase veineuse (varices) / stase lymphatique / OMI
      • Facteurs locaux = porte d’entrée: à rechercher +++ (PMZ)
  • Physiopathologie
    • Germe: streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA)
    • Mécanisme: toxi-infectieux: faible densité bactérienne / lésions superficielles ++
    • Porte d’entrée: cutanée / loco-régionale
      • Membres inférieurs +++ : intertrigo inter-orteils / ulcère de jambe / plaie...
      • Visage: lésion cutanée / orificielle


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain = FdR: obésité / insuffisance veineuse chronique / ID
      • Prise médicamenteuse: AINS +++ (favorise la fasciite nécrosante)
    • Érysipèle de jambe
      • Lésion élémentaire
        • Placard inflammatoire érythémateux / non nécrotique
        • Oedémateux = peau tendue / chaude / luisante / douloureuse
        • A limites floues / irrégulières / extension centrifuge
      • Topographie
        • Jambe: tracer les contours pour suivi de l’évolution +++
      • Signes associés
        • Début brutal avec fièvre élevée (39-40ºC) et frissons
        • Rechercher ADP satellite / trainée de lymphangite (cordon)
    • Érysipèle du visage
      • Terrain: typiquement enfant > adulte
      • Placards inflammatoires oedématié similaire mais à limites nettes
      • Bourrelet périphérique caractéristique
    • SdG (PMZ) = fasciite nécrosante +++
      • Sepsis: tr. conscience / FR > 22 / PAS < 10
      • Douleur intense diszcordante avec les signes locaux
      • SdG locaux: lividités / taches cyaniques / crépitation sous-cutanée / hypo-anesthésie / induration / nécrose
      • Extension rapide en quelques heures
      • Aggravation des signe slocaux malgré AbT adaptée
    • P.e. (PMZ)
      • Corps entier: examen des orteils / des plis / recherche de plaie
      • !! NPO devant toute plaie cutanée: vérification statut anti-tétanique
  • Paraclinique
    • Pour diagnostic positif
      • !! AUCUN: il est purement clinique (PMZ)
      • Remarque: EchoD veineux des MI ssi doute avec TVP
    • Pour évaluation du retentissement
      • NFS-CRP: syndrome inflammatoire /  hyperleucocytose à PNN
      • Si sepsis → hémocultures: mais le plus souvent négatives (cf toxi-infectieux)
      • Remarque: hémocultures surtout si ID (diabète): rechercher BGN et staph.
    • Pour diagnostic étiologique
      • Si retrouvée: prélèvement de la porte d’entrée +++ : ex. bactério + mycologique
      • Glycémie: recherche diabète (cf facteur favorisant)
  • Différentiel
    • Jambe (cf item 204): TVP+++ / eczéma aigu / EN / etc
    • Visage (autres causes d’œdème de la face): eczéma / LED en poussée / zona / etc.


– Complications

  • Fasciite nécrosante +++ (= SdG supra)
  • Autres complications infectieuses
    • Abcès +/- sepsis: rechercher s. de sepsis voire de choc
    • Tétanos: vérification du statut vaccinal systématique (PMZ)
    • GN post-streptococcique: BU à J15 / SNA: cf item 264
  • Complications non infectieuses
    • Décompensation de tare +++ : OAP sur IVG / acido-cétose sur D2…
    • Lymphoedème: constitution ou aggravation
    • Complications de décubitus: TVP fréquentes car terrain favorisant
  • Récidives +++
    • Surtout pour érysipèle de jambe
    • Rechercher porte d’entrée chronique (intertrigo fissuraire ++)


– Traitement

  • Prise en charge
    • Hospitalisation si: fasciite+++ (Réa + bi-AbT + exérèse chir) / SdG / échec à 72h / co-morbidités / NSE défavorable
    • Ambulatoire: peu de signes généraux / terrain sain / contexte favorable
    • Arrêt AINS (PMZ)
  • Tt curatif = antibiothérapie
    • Probabiliste / en urgence / bactéricide / active contre SGA / durée totale: 7J
    • Si hospitalisation: pénicilline G IV  avec relais par amoxicilline à 48h d’apyréxie
    • Si ambulatoire: amoxicilline 1g x3 PO / si allergie aux pénicillines: pristinamycine ++
  • Tt étiologique
    • Rechercher et traiter la porte d’entrée: si intertrigo = antifongiques ++ (PMZ)
  • Tt symptomatique
    • Antalgique-antipyrétique: paracétamol en IV ou PO
    • Repos / bas de contention pour drainage
  • Mesures associées
    • Contention élastique des membre inférieurs +++ (OMI favorisant)
    • Vérification du statut vaccinal +/- SAT-VAT +++ (PMZ)
    • Education du patient: CI aux AINS (cf cellulite)
    • P° des C° de décubitus: bas de contention / lever précoce
    • !! Anticoagulation préventive = ssi facteurs de risque (SPILF 2000 + Polycopié National Dermatologie)
  • Prévention de récidives
    • Traitement de la porte d’entrée +++
    • Hygiène cutanée: éducation du patient
    • Prise en charge des FdR: IVC = bas de contention
    • Si récidives multiples: discuter ATB par Extencilline® IM
  • Surveillance
    • Clinique: fièvre / extension locale (suivie au marqueur) / tolérance
    • !! si ambulatoire: consultation de contrôle à + 48-72h indispensable


– Synthèse pour questions fermées

  • Quel est le différentiel à éliminer absolument devant un érysipèle ? - dermo-hypodermite nécrosante