– Généralités

• Définition
  • Syphilis = IST d’évolution chronique due à Treponema Pallidum
• Epidémiologie
  • !! Actuellement en recrudescence dans les pays développés
  • FdR: homosexuels masculins +++ / !! 50% de co-infection par VIH
• Physiopathologie
  • Bactérie: Treponema Pallidum: bactérie spirochète (tréponématose)
  • Non immunisant: ré-infections possible (d’où éducation du patient ++)
  • Transmission: par contact direct +++ / !! très contagieux
    • Voie sexuelle dans 95% des cas = chancre génital +++
    • Autres: lésion cutanéo-muqueuse / transplacentaire (cf item 20)

– Diagnostic

• Clinique
  • Syphilis primaire
    • Evolution
      • Délai de survenue (incubation): 3 semaines en moyenne
      • Durée: régression spontanée en 6S sans Tt (10J sous Tt): pas de cicatrice
    • Chancre syphilitique
      • Exulcération: unique / ronde / régulière / indolore / à fond propre / indurée
      • Localisation génitale +++ : gland (sillon balano-préputial) ou vulve
      • Remarque: aucune caractéristique n'est pathognomonique de syphilis, donc toute ulcération muqueuse il faut l'évoquer (PMZ)
    • Associé à une adénopathie satellite
      • ADP: indolore / non inflammatoire / dure / de grande taille +/- « chapelet »
      • Localisation inguinale +++
  • Syphilis secondaire
    • Evolution
      • Délai de survenue: 6S à 6M apres l’apparition du chancre
      • Durée: 2 à 3ans (paroxystique) / !! inconstante (25% des cas)
    • Manifestations cutanéo-muqueuses
      • Manifestations cutanées
        • précoces (« 1ère floraison ») = roséole syphilitique
          • Exanthème roséoliforme: macules rosées discrètes non prurigineuses
          • Localisation: tronc / cou / racine des membres (visage épargné)
          • Evolution: régression spontanée en 1-2M sans séquelle
        • tardives (« 2ème floraison ») = syphilides papuleuses
          • Papules non prurigineuses / rouge-brun / collerette squameuse
          • Localisation: palmo-plantaire / visage / OGE ; atteinte symétrique
          • Evolution: poussées successives sur plusieurs mois
      • Manifestations muqueuses
        • Plaques fauchées = érosions indolores / bien limitées / rondes ou ovalaires
        • Localisation = cavité buccale (!! très contagieux: gants indispensables)
      • Atteinte du cuir chevelu = alopécie
        • en petites plaques (« en clairière ») / rétro-auriculaire ++ / transitoire
    • Manifestations viscérales (générales)
      • !! Manifestations inconstantes
      • Syndrome pseudo-grippal fébricule avec céphalées tenaces: fréquent / modéré
      • Polyadénopathie: fréquente / précoce / indolore (!! diagnostic ≠ avec VIH latent)
      • Atteinte ophtalmologique: à systématiquement rechercher car modifie la thérapeutique (traiter comme neurosyphilis)
      • Autres: néphropathie glomérulaire / hépato-splénomégalie / uvéite antérieure, etc.
  • Syphilis tertiaire (HP)
    • Entre 5 et 10 ans après chancre syphilitique / fait la gravité de la syphilis !
    • Atteinte cutanée: gommes syphilitques / ulcérations chroniques / tubercules
    • Atteinte cardio-vasculaire: aortite / insuffisance aortique / anévrismes
    • Atteinte neurologique = neurosyphilis: AVC (vascularite) / tabès / démence, etc.
• Paraclinique
  • Examen direct au microscope à fond noir (ultra-microscope)
    • Au cours d’une syphilis I (et II si manifestations cutanéo-muqueuses)
    • Prélèvement sur lésion érosive / avant toute désinfection ou ABT
    • Visualisation du tréponème à l’ultra-microscope à fond noir
    • → spirochète = bactérie hélicoïdale à spires régulières / très mobile
  • Sérologie +++
    • Tests sérologiques: (!! qualitatifs et quantitatifs)
      • VDRL
        • !! peu Sp, FP: SAPL / LED / BK / VIH / paludisme / grossesse..
        • Positivation 10J après le chancre (mais après TPHA ++)
        • Négatif si syphilis latente / négativation en 1an sous Tt (suivi ++)
      • TPHA
        • Test Sp et Se: diagnostic / positivation 8J après le chancre
        • Persistance si syphilis latente / pas de négativation sous Tt
      • FTA-abs
        • Test spécifique et précoce: positivation 5j après le chancre
        • Mais couteux: pas en 1ère intention / négativation après Tt
        • 2 indications: syphilis précoce et nouveau-né pour passage transplacentaire
      • IgM par ELISA/WB
        • De plus en plus / IgM positifs dès S2 post-contact
        • négativation après Tt / indiqué si contage récent ++
    • Interprétation
      

      VDRL	TPHA	interprétation	CAT
      -	-	pas de syphilis ou contamination < 3S	IgM ou FTA si contage récent
      +	+	syphilis avérée (syphilis II si +++)	FTA-abs (sera +)
      +	-	faux positif du VDRL +++	FTA-abs (sera -)
      -	+	syphilis débutante ou syphilis traitée (cicatrice syphilitique)	FTA-abs (- ou +)

  • Bilan IST (PMZ): cf item 95
• Autres formes cliniques
  • Neurosyphilis précoce
    • = invasion du SNC par tréponème au cours d’une syphilis secondaire
    • N’est pas rare (25% des cas) mais le plus souvent asymptomatique +++
    • LCR: méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique (≠ méningite virale)
    • Résolution spontanément résolutive (neurosyphilis tardive dans 5% des cas)
  • Syphilis congénitale (cf item 20)
    • = transmission par voie transplancentaire (à partir de M4 de grossesse)
    • Peut provoquer mort in utero ou manifestations cutanées et viscérales
  • Syphilis latente
    • Stade asymptomatique: diagnostic sérologique On distingue:
    • syphilis latente précoce: contage < 1an
    • syphilis latente tardive: contage > 1an (2ans selon OMS)
• Différentiel
  • du chancre: chancre mou / chancre scabieux / herpès génital / aphtose (Behçet) / CSC
  • de la roséole: toxidermie / rubéole / toxoplasmose / primo-infection VIH / pityriasis
  • des syphilides: psoriasis / acné nodulaire / dermite séborrhéique
  • « fausse sérologie syphilitique » TPHA-/VDRL+: SAPL / hépatites / VIH / cancers / toxico / MGUS

– Traitement

• Prise en charge
  • En ambulatoire (sauf complication ou syphilis III)
• Tt curatif = antibiothérapie
  • Pénicilline G forme retard en dose unique / en urgence / probabiliste (ordonnance de traitement et de la sérologie)
    • → benzathine-pénicilline G (Extencilline®) 2.4M UI par voie IM
    • Si allergie: cycline = doxycyclines 200mg/j per os pendant 15 jours
    • Si syphilis tardive (III ou latente >1an): Extencilline® IM 2.4 MU/S sur 3S
  • Remarque: réaction de Jarisch-Herxheimer
    • Š pseudo-grippal avec accentuation des lésions à l’initiation du Tt
    • → évolution spontanément favorable (P° possible par paracétamol ou prednisone) / rassurer
• Tt des formes particulières
  • Neurosyphilis précoce ou atteinte ophtamologique: PéniG en IV 14-21j + prévention systématique Rº de JH par prednisone
  • Syphilis congénitale: Tt identique à celui du sujet normal: benzathine-PeniG en IM
  • Grossesse: Tt identique à celui du sujet normal / si allergie: désensibilisation à la pénicilline
• Mesures associées
  • Celles des IST (PMZ): cf item 95
  • Déclaration: ssi refus du Tt (cf item 75)
• Surveillance
  • Clinique
    • Consultation de contrôle à J7 (PMZ) / information et éducation, etc.
  • Paraclinique
    • NPO refaire sérologie VIH et VHB à +3M
    • VDRL quantitatif pour suivi de l’évolution +++
      • Diminution attendue: divisé par 4 à 6M
      • Négativation à 1an / confirmer la négativation à 2ans
      • !! si ré-ascension du VDRL = ré-infection: refaire Tt

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est l'examen à réaliser en cas de syphilis secondaire ? - examen ophtalmo à la recherche d'une atteinte ophtalmo
  (qui impliquerait un traitement par Pénicilline G i.v. pendant 14-21j identique à celui d'une neurosyphilis)