– Généralités

• Définitions
  • Paludisme = malaria = infection parasitaire à plasmodium
  • Chloroquinorésistance = persistance du parasite dans les GR après 7 jours de traitement
• Epidémiologie
  • Dans le monde: 500M de malades / 80% en Afrique / 1.5 à 3M de décès/an
  • En France: 5000 cas/an (85% à falciparum) / 100 cas graves / 10-20 décès/an
  • MDO ssi paludisme autochtone ou d’importation dans les DOM (sauf Guyane)
• Physiopathologie
  • Germe
    • plasmodium: parasite protozoaire intracellulaire obligatoire
    • 4 espèces: falciparum +++ (la seule mortelle) / ovale / vivax / malariae
  • Transmission
    • vecteur = anophèle femelle (moustique) / piqure nocturne
    • Immunité « non stérilisante » en zone d’endémie: accès graves chez l’enfant ++
  • Cycle parasitaire
    • 1. piqûre par anophèle
      • parasite sous forme sporozoïte injecté dans le sang
    • 2. phase hépatique
      • durée = 10-15J / asymptomatique (!! frottis normal)
      • multiplication asexuée (schizonte) / sortie: mérozoïte
    • 3. phase érythrocytaire
      • pénétration dans les GR: trophozoïte puis schizonte
      • éclatement du GR = anémie hémolytique → symptômes

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • !! Toute fièvre au retour d’un pays tropical est un paludisme JPDC (PMZ)
    • Anamnèse: retour de zone d’endémie / chimioprophylaxie absente ou non suivie
    • Atcd d’accès palustre / date de retour ++ (cf PI entre 15J et 3 mois pour falciparum)
    • Remarque: !! au type de chimioprophylaxie (parfois inadaptée) et paludisme possible malgré chimioprophylaxie
  • Accès palustre simple / primo-infection
    • Triade diagnostique
      • Fièvre: paroxystique (« tierce »: tous les 48h) / fièvre élevée (39°C) / sueurs
      • Syndrome polyalgique: céphalées / arthromyalgies / douleurs abdominales
      • Signes digestifs: nausées-vomissements / diarrhées / hépato-splénomégalie
    • SdG (PMZ)
      • Défaillance neurologique / respiratoire / cardio-circulatoire (cf infra)
  • Accès palustre grave (!! CC SPILF 07)
    • = présence de ≥ 1 critère de gravité → transfert en REA et Tt en IV (PMZ)
    • Signes de gravité cliniques (4)
      • neurologiques: consience (obnubilation / confusion) / Sd méningé / GCS < 11
      • hémodynamique: PAs < 80 mmHg / drogues vasoactives / signes de choc
      • respiratoires: SpO2 < 90% en AA / FR > 32/min / PaO2 < 60mmHg / OAP
      • hémato: ictère clinique / hémorragie clinique / hémoglobinurie macroscopique
    • Signes de gravité paracliniques (7)
      • anémie sévère: Hb < 7g/dL ou Ht < 20%
      • hypoglycémie: glycémie < 2.2 mM
      • acidose: HCO3 < 15mM ou pH < 7.35
      • hyperlactatémie: lactates > 2mM
      • hyperbilirubinémie: bilirubine totale > 50 μM
      • hyperparasitémie: parasitémie > 4%
      • insuffisance rénale: créatinine > 265μM et/ou diurèse < 400mL/24h
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Frottis sanguin-goutte épaisse (FGE) +++
      • En urgence devant toute suspicion de paludisme (PMZ) / coloration MGG
      • Frottis: pose le diagnostic / calcul de la parasitémie (% de GR infectés) / espèce de Plasmodium
      • Goutte épaisse: examen de référence mais en pratique peu disponible / Se ↑
      • !! FN au frottis: n’élimine pas le diagnostic: refaire à + 24h ou faire GE
    • Autres techniques
      • Test immunologique de diagnostic rapide: bandelettes réactives (immuno-chromatographie) à réaliser si FGE négatif et forte suspicion
      • Microscopie à fluorescence (QBC / test à l’acridine orange) (pas en routine)
      • Biologie moléculaire: PCR ou PCR quantitative (pas en routine)
    • Sérologie palustre: indications très limitées (4)
      • Paludisme viscéral évolutif / fièvre prolongée inexpliquée
      • Dépistage dans les dons du sang / études épidémiologiques
  • Pour évaluation de la gravité (10) (PMZ)
    • NFS-P / TP-TCA: anémie / thrombopénie (!! pas un SdG) / neutropénie
    • Bilan d’hémolyse: haptoglobine ↓↓ / bilirubine et LDH ↑ (cf intra-vasculaire)
    • Gaz du sang: hypoxie (PaO2 < 60mmHg) / acidose métabolique
    • Lactatémie: rechercher acidose lactique (lactates > 2mM)
    • Glycémie: recherche hypoglycémie (SdG si < 2.2 mM)
    • Bilan rénal: recherche IRA (créatininémie > 265μM)
    • Bilan hépatique: cytolyse / hyperbilirubinémie (SdG si > 50μM)
    • Bandelette urinaire: recherche hémoglobinurie
    • Radiographie thorax: recherche OAP lésionnel
    • PL: (si syndrome méningé seulement): hyperlymphocytose / hyperprotéinorachie
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-transfusionnel: Gp-Rh-RAI si anémie sévère (< 7g/dL)
    • Bilan pré-quinine: glycémie / ECG (!) / hCG plasmatiques si femme
• Différentiel
  • Ceux d’une fièvre au retour de voyage (cf item 107)
    • Causes tropicales: typhoïde / dengue / arbovirose / leishmaniose / fièvre jaune
    • Causes classiques: hépatites virales / pneumopathie / PNA / VIH
  • Ceux d’un tableau neurologique fébrile (cf item 96)
    • Méningite / méningo-encéphalite / abcès / toxoplasmose / endocardite

– Traitement

• Tt d’un accès palustre simple
  • Prise en charge
    • Hospitalisation (++)
      • en médecine / hospitalisation courte (48h: fin de Tt ambulatoire)
    • Ambulatoire: si et seulement si (CC SPILF 07)
      • résultat parasitologique connu le jour même / parasitémie < 2%
      • accès palustre simple: aucun signe de gravité / pas de vomissement (PMZ)
      • bonne observance: entourage / compréhension / proximité d’un hôpital / médicament immédiatement disponible en pharmacie...
      • biologie: plaquettes > 50 000/mm3 ; créatinine < 150μM ; Hb > 10 g/dL
      • terrain non fragile: pas de comorbidités / pas grossesse ni enfant / pas > 65ans..
      • suivi possible par MT : J3-J7-J28
  • Tt anti-paludéen
    • Atovaquone-proguanil (++) (Malarone®) 4cp/j en 1 prise PO pendant 3 jours
    • Quinine: 8mg/kg/8h (soit 1cp 500mg 3x/j en moyenne) PO pendant 7 jours
    • !! Remarques
      • si vomissements: quinine 8mg/kg/8h en IV puis relais PO (!! Malarone®)
      • enfant et femme enceinte: quinine IV seulement (pas de Malarone®)
  • Tt symptomatique
    • Antalgique-antipyrétique paracétamol PO / hydratation si fièvre
    • Anti-émétique: métoclopramide IV / NPO hospitalisation +++
  • Mesures associées
    • Déclaration obligatoire à la DDASS: si paludisme autochtone
    • Education du patient: prévention lors d’un prochain voyage (PMZ)
  • Surveillance (CC SPILF 07)
    • Si ambulatoire: Cs de contrôle à J3 – J7 – J28 obligatoire (PMZ)
    • Clinique: température quotidienne / tolérance digestive
    • Paraclinique: frottis avec parasitémie à J3 (-25%) / J7 (négative) et J28
• Tt d’un accès palustre grave
  • Prise en charge
    • Hospitalisation / en REA (au moins à discuter) / urgence vitale +++
    • Mise en condition: pose VVP / scope ECG / SNG si vomissement..
  • Tt anti-paludéen = quinine IV
    • !! Indispensable si: accès grave / vomissement / femme enceinte (PMZ)
    • En IVSE dans G5 / !! après ECG (contre-indiqué si allongement du QT)
    • Dose de charge: 16mg/kg/4h puis dose d’entretien: 8mg/kg/8h
    • Relais PO après 72h ssi pas de vomissement / durée totale = 7 jours
  • Tt symptomatique
    • Anti-pyrétique et antalgique / anti-émétique / !! G30 si hypoglycémie
    • Transfusions: CG si anémie mal tolérée / CP si hémorragie / PFC si CIVD
    • Collapsus/IRA: remplissage prudent / épuration extra-rénale si échec
    • Neuro: IOT pour ventilation mécanique si Glasgow < 8 / AE si crise
    • !! Dans tous les cas: rechercher une co-infection bactérienne +/- ABT IV (C3G si sepsis)
  • Mesures associées
    • Déclaration obligatoire à la DDASS: si paludisme autochtone
    • Education du patient: prévention lors d’un prochain voyage (PMZ)
  • Surveillance: clinique et paraclinique (2×4) +++ (PMZ)
    • Efficacité
      • Constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température / diurèse
      • Vigilance / NFS quotidienne +/- bilan selon contexte / hémorragie / convulsions
      • Parasitémie: quotidienne jusqu’à négativation (4-5 jours)
    • Tolérance (quinine)
      • Imprégnation: cinchonisme (troubles digestifs / céphalées / acouphènes)
      • Glycémie capillaire: 1x/h pendant la charge puis 1x/4h (hypoglycémie)
      • ECG (QRS-QTc) avant de débuter puis quotidien / scope ++ (TdC)
      • Quinine plasmatique: quininémie efficace (≥ 3J) = 10-12mg/L

– Prévention du paludisme

• Education et information du patient
  • Par tout médecin (MT ++) / en consultation pré-voyage
  • Zone à risque ou non / mesures physiques indispensables
  • Importance de l’observance de la chimioprophylaxie
  • Consulter en urgence si fièvre au retour de voyage
  • !! Aucune méthode ni traitement n’est efficace à 100%
• Prophylaxie d’exposition: lutte anti-vectorielle
  • !! Complément indispensable à la chimioprophylaxie (PMZ)
  • Moustiquaire imprégnée d’insecticide pour dormir
  • Vêtements longs le soir (pantalon + manches longues)
  • Répulsifs sur les parties découvertes et vêtements
  • Insecticides domestiques
• Chimioprophylaxie anti-palustre
  • Pays de zone 1 (ex: Mexique, Costa-Rica, etc.)
    • Anti-paludéen = chloroquine (Nivaquine®)
    • Modalités: 1cp/j PO / débuter à -1J et arrêt à +1M
  • Pays de zones 2 et 3 (ex: Afrique, amazonie, etc)
    • Anti-paludéen: atovaquone-proguanil (Malarone®)
    • Modalités: 1cp/j PO / débuter à -1J et arrêt à +1S
  • Cas particuliers
    • Villes: pas de paludisme (sauf Afrique / Inde / Amazonie)
    • Altitude: pas de paludisme au dessus de 2000m
    • Femmes enceintes et enfants: chimioprophylaxie +++
    • !! ES: neuropsy pour Lariam® / prurit pour chloroquine
• Remarque: prévention collective
  • Utilisation généralisée de moustiquaire dans les zones endémiques
  • Développement de nouveaux anti-paludéens (artéméter + luméfantrine)
  • Assainissement / lutte anti-vectorielle / recherche d’un vaccin

– Synthèse pour questions fermées

• Quelle est la triade diagnostique d'un accès palustre ? - fièvre paroxystique (tierce : frissons puis fièvre puis sueurs) / š polyalgique / σ digestifs
• Quelles sont les 3 informations apportées par le frottis sanguin-goutte épaisse ? - diagnostic positif / parasitémie / espèce de plasmodium
• Quels sont les 7 critères de gravité clinique d'un accès palustre ? - défaillance neuro / défaillance respi / défaillance cardio-circulatoire / convulsions répétées / hémorragie / ictère / hémoglobinurie macroscopique
• Devant des acouphènes après Tt par quinine, quel est le diagnostic à évoquer ? le diagnostic à éliminer ? - cinchonisme / hypoglycémie
• Quelles sont les 3 principales CI à la quinine ? - hypersensibilité à la quinine / fièvre bilieuse hémorragique / TdR-TdC