- Généralités

• Définitions
  • SEP: maladie inflammatoire chronique démyélinisante touchant la SB du SNC
  • Poussée: déficit neurologique durant > 24h et séparé de ≥ 30 jours du dernier épisode
• Epidémiologie
  • Prévalence: 0.5/1000 habitants en France – incidence = 2000 cas/an
  • Adulte jeune 20–40ans++ / 1,7 fē : 1 hō
  • Facteurs endogènes = génétiques +++ : 15% de formes familiales (RR x5-10 pour fratrie)
  • Facteurs exogènes = environnementaux: Nord > Sud
• Physiopathologie
  • Incertaine: possible infection virale (enfance) → auto-Ac anti-myéline réactivés
  • Histologie = plaques de démyélinisation → blocs de conduction centraux
  • !! Ne concernent que les axones du SNC (myéline synthétisée par oligodendrocytes)
  • !! Dissociation myélino-axonale: les neurones eux-mêmes sont intacts

– Diagnostic

• clinique (polymorphe++)
  • Interrogatoire
    • Terrain-atcd: adulte jeune / atcd d’épisodes spontanément régressifs +++
    • Forme évolutive: RR / PP / SP (cf infra) +++
    • Signes fonctionnels sensitifs
      • Paresthésies à type de fourmillement ou d’engourdissement +/- douloureuses
      • Dysesthésies: sensation de « peau cartonnée », de chaud/froid, de ruissellement..
    • Troubles cognitifs et psychiatriques
      • Asthénie fréquente et précoce / syndrome dépressif fréquent
  • Atteintes (% = entrée dans la SEP)
    • Atteinte hémisphérique ou médullaire
      • š pyramidal: révélateur dans 10-20% des cas / paraparésie-monoparésie-hémiparésie / bilatéral++
      • š cordonal postérieur: signe de Lhermitte (décharges dans rachis-membres à la flexion du cou)
      • š médullaire: niveau sensitif / ± Brown-Séquard (dissociation sensibilité lemniscale-spinothalamique)
      • Troubles génito-sphinctériens (PMZ): pollakiurie / incontinence / retention urinaire / constipation / impuissance
      • š vestibulaire central dysharmonieux: sens du nystagmus opposé à celui des déviations posturales (cf item 344))
    • NORB (cf item 187) (33%)
      • Œil blanc douloureux / BAV rapide / unilatérale / avec scotome central
      • Récupération de la fonction visuelle complète dans 80 % des cas en 6 mois
      • Phénomène d'Uhthoff (après récupération)
        • BAV transitoire à l’effort ou lors de l’augmentation de la température corporelle
        • Traduit une thermolabilité des axones démyélinisés

    
    voies optiques

    • Nerfs crâniens (10%)
      • Diplopie horizontale (par atteinte du VI)
      • PFP (par atteinte du VII)
      • OIN++ (par atteinte d'une bandelette longitudinale postérieure — relie les noyaux III ↔ VI)
        • Déficit de l'adduction de l'œil homolatéral à la b.l.p. dans le regard controlatéral
        • Nystagmus de l'œil de adelphe (maintien du regard conflictuel)
        • Adduction des deux yeux conservée dans la convergence (≠ paralysie du III)
      • Hypoesthésie ou névralgie du V
    • Š cérébelleux (cf item 340) (5%)
      • Ataxie pseudo-ébrieuse (š statique) / dysmétrie (š cinétique) / hypotonie aux mvts passifs
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif et topographique
    • IRM cérébrale et médullaire totale avec injection de Gadolinium ( PMZ )
      • Plaques de démyélinisation du SNC
        • Hypersignal T2 et FLAIR de la SB / iso ou hyposignal en T1
        • Réhaussement par Gadolinium si lésions récentes / actives
      • Dissémination spatiale
        • Plusieurs plaques de localisations différentes
        • Zones périventriculaires et fosse postérieure ++
      • Dissémination temporelle
        • Apparition de nouvelles plaques sur IRM successives (≥ 3 mois)
        • Coexistence de plaques actives (réhaussées) et anciennes (non réhaussées)
      • Signe négatif: jamais d’effet de masse +++
    • Ponction lombaire et analyse du LCR: inflammation du SNC
      • ( Pas indispensable si dissémination spatiale et temporelle à l’IRM: ANAES 2001 )
      • Critères diagnostiques à rechercher (!! peut être normale)
        • Pléïocytose modérée (5-50/mm3)
        • Hyperprotéinorachie modérée (< 1g/L)
        • Electrophorèse et IF du LCR: bandes oligoclonales d’IgG
          • avec LCR/sérum > 0.7 (= synthèse intrathécale)
    • Potentiels évoqués (visuels / auditifs / moteurs)
      • Moins utiles depuis IRM / Indications: surtout si lésion isolée
      • → pour mettre en évidence une dissociation spatiale infra-clinique
      • = augmentation du temps de latence centrale (cf bloc de conduction)
  • Pour évaluation du retentissement +++
    • Si troubles urinaires ou vésico-sphinctériens
      • Echograpie vésicale/voies urinaires: mesure du résidu post-mictionnel ( PMZ )
      • Bilan uro-dynamique si résidu: dyssynergie vésico-sphinctérienne (cf item 341 )
      • Retentissement: iono-urée-créatinine / BU-ECBU (rechercher infection)
    • Si troubles de la vision = consultation ophtalmologie ( PMZ )
      • FO / Périmétrie (champs visuels: scotome central) / vision des couleurs
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Bilan inflammatoire: VS/CRP/NFS: doit être normal
    • Bilan pré-corticoïdes (cf item 174 ): BU / glycémie / iono / ECG / EAL
• Différentiel
  • !! SEP à évoquer rapidement mais à n’annoncer que si certitude
  • AVC ischémiques ou hémorragiques (dont récidives): cf item 133
  • Compression médullaire à éliminer par IRM médullaire +++ : cf item 231
  • Autres: migraines, hypoglycémies, manifestations hystériques, etc.

– Evolution

Formes cliniques évolutives

• SEP-RR+++ = forme récurrente-rémittente (85%)
  • Poussées discontinues et imprévisibles avec périodes de rémission ± complètes
  • Dissémination temporelle: poussées successives
  • Dissémination spatiale: symptomatologie différente
  • Poussée = apparition, réapparition ou aggravation ≥ 24h et espacées d’au moins 30J
• SEP-SP = forme secondairement progressive
  • Aggravation continue sur 6 à 12M faisant suite à une SEP-RR
• SEP-PP = forme primitivement progressive (15%)
  • Forme progressive d’emblée (pas de période de rémission spontanée)
  • Terrain différent de la SEP-RR: sex ratio = 1 (H = F) et âge > 40ans
  • Myélopathie progressive: évolution continue vers un syndrome médullaire définitif

Pronostic

• Critères de bon pronostic
  • Age d’apparition jeune
  • NORB inaugurale
  • Forme récurrente/rémittente
  • Longs intervalles entre les poussées
• Critères de mauvais pronostic
  • Age d’apparition avancé (> 40ans)
  • Forme progressive primitive

– Traitement

• Prise en charge
  • Hospitalisation en cas de poussée sévère / en ambulatoire au décours
  • Globale et pluridisciplinaire / au long cours / avec médecin traitant
• MHD
  • Eviter stress / surmenage / efforts physiques
  • Eviter la châleur (cf phénomène de Uhthoff: thermolabilité des axones démyélinisés)
  • Éviction des FD (PMZ): IU ++
• Tt des poussées
  • Repos au lit
  • ± Arrêt de travail (selon intensité de la poussée)
  • ± Corticothérapie i.v à forte dose: 1g/j sur 3h pendant 3 jours (méthylprednisolone)
    • Si poussées sévères seulement / !! ne fait que raccourcir la durée
    • Non indiqué si paucisymptomatque ou spontanément résolutive
    • MA (PMZ) (cf item 174): ECBU-iono-NFS-pCR-hCG / ↓ sel et sucres rapides / supplémentation K+
• Tt de fond
  • Tt immuno-modulateurs
    • Permet uniquement de réduire la fréquence des poussées: ne retarde pas la SEP-SP
    • Spécialités
      • Interféron β : 1b (Betaféron®) ou 1a (Avonex®) en SC/IM 1 jour sur 2
      • CI : grossesse / épilepsie non contrôlée / dépression grave
      • En 2nde intention: copolymer (Copaxone®: glatiramer acétate)
    • Indications
      • Patients ayant fait ≥ 2 poussées au cours des 2 dernières années
      • Toujours à discuter au cas par cas: abstention possible si peu invalidant +++
      • Objectifs : réduction des poussées et du handicap
      • Effets secondaires : possible syndrome pseudo grippal au début
      • Surveillance : NFS transaminase
      • NPO : contraception efficace
  • Tt immuno-suppresseurs
    • En 2nde intention si formes non répondantes à l’IFN β
    • Ex: natalizumab (Ac monoclonal) / mitoxantrone (anthracycline)
• Tt symptomatique +++
  • Rééducation - kiné (PMZ)
    • Pour préservation de l’autonomie: rééducation motrice / équilibre / orthèse de cheville
    • Si perte d’autonomie: maintien des amplitudes articulaires, lutte contre spasticité..
    • Ergothérapie: adaptation de l’habitat et du lieu de travail
  • Tt de la spasticité
    • Prise en charge kinésithérapique: cf supra
    • Anti-spastiques en oral ou intra-thécal (en 2nde intention): baclofène , dantrolène..
    • Si spasticité focale: injection de toxine botulique (botox) dans le muscle concerné
  • Tt des troubles vésico-sphinctériens ++
    • Rechercher résidu post-mictionnel à l’échographie et faire BUD ( PMZ ), puis:
    • Puis selon le résultat du BUD et de l’écho vésicale:
      • si hyperactivité détrusorienne: anticholinergiques: oxybutinine (Ditropan®)
      • si dysynergie vésico-sphinctérienne: alpha-bloquants (ex: Vasobral®)
      • si hypoactivité vésicale et résidu post-mictionnel: autosondage
    • Dans tous les cas: prévention des infections urinaires +++
      • MHD et boisson abondante (≥ 2 L/j)
  • Tt de la douleur
    • Cs spécialisée pour évaluation de la douleur (cf item)
    • Si douleurs neuropathiques: AE ou AD possibles
  • Soutien psychologique: asthénie et dépression
    • Rechercher et traiter une dépression (fréquente ++)
    • Prendre en charge l’asthénie (repos et arrêt de travail)
  • En cas de paralysie faciale
    • !! NPO collyre + occlusion palpébrale nocturne + kiné de la face ( PMZ )
• Mesures associées
  • Arrêt de travail si poussée invalidante
  • Proposer adhésion à une association de patients
  • Prise en charge du handicap: MDPH / AAH / carte d’invalidité..(cf item 49 )
  • ALD-100%
• Surveillance
  • Clinique +++ : examen neuro, spasticité, troubles urinaires, autonomie, dépression, etc.

– SEP et grossesse

• ∅ risque pour la grossesse
  • PAS de risque obstétrical ou néonatal supplémentaire
  • PAS de risque de transmission à l’enfant (multigénique)
  • Accouchement voie basse et péridurale sont possibles
• ∅ aggravation de la SEP
  • PAS d’aggravation évolutive ou du handicap au décours
  • Rôle protecteur: diminution des poussées surtout à T3
  • Mais augmentation des poussées en post-partum (3M)
• Grossesse "programmée"
  • Grossesse en période quiescente (pas de pousée)
  • Suivi gynéco et neuro rapproché
  • Arrêt IFN β / supplémentation en folate péri-conceptionnelle

– Synthèse pour questions fermées

• Devant une suspicion de sclérose en plaque, quel est l’examen de 1ère intention à visée diagnostique à réaliser ?
  - IRM cérébrale et médullaire T1gado-T2-FLAIR
• Citez 2 arguments majeurs que l’on retrouve à l’IRM qui conforte le diagnostic de SEP ?
  - dissémination spatiale / dissémination temporelle
• Quelle est la forme clinique majoritaire de la SEP ?
  - forme récurrente rémittente (SEP RR)
• Quel est le traitement médicamenteux d’une poussée sévère de SEP ?
  - corticothérapie i.v: méthylprednisolone 1g/j sur 3h pendant 3 j / pas de relais / mesures associées