– Généralités

• Epidémio
  • 2ème cancer digestif en France (1er = CCR)
  • i ~ 10/100 000 / sex ratio H > F = x2-3 / âge moyen = 70ans
  • Distribution géographique particulière
    • Plus fréquent en Asie (Japon ++) et en Amérique du Sud qu’en Europe-US
    • !! Au niveau mondial, représente quand même la 2nde cause de mortalité par cancer
• FdR
  • HP+++ / atcd UG (cf item 290)
  • Gastrite chronique (cf item 290) atrophique / Biermer (cf item 290)
  • Alimentation: sel / nitrites / grillades (Vit C = facteur protecteur)
  • Facteurs génétiques: atcd familiaux / moignon de gastrectomie
  • !! Remarque: rôle limité de l’intoxication alcoolo-tabagique
• Anapath
  • Adénocarcinome +++ (90%)
    • Forme intestinale = prolifération organisée / différenciée / estomac distal ++
    • Forme diffuse = prolifération en amas / peu différenciée / estomac proximal ++
    • Localisation: antre = 40% / cardia-fundus = 20% / corps = 15% / diffus = 25%
    • Immunohistochimie: statut du recepteur HER-2 sur biopsie (si le bilan d'extension évoque une forme métastatique)
    • TNM+++

      T	T1: atteinte de la muqueuse / sous-muqueuse - 1a: ≤ musculaire muqueuse - 1b: ≤ sous-muqueuse T2: atteinte de la musculeuse T3: atteinte de la sous-séreuse T4: attteinte de la séreuse et au-delà - 4a: tumeur perforant la séreuse - 4b: tumeur envahissant les structures adjacentes
      N	N1 : 1-2 γγ N2 : 3 à 6 γγ N3 : ≥ 7 γγ - 3a: 7-15 γγ - 3b: >15 γγ
      M	M0: pas de métastases M1: métastases à distance (!! dont sus-claviculaire)

      !! Analyse ≥25 γγ si curage D1,5
  • Tumeurs stromales gastro-intestinales (cf orphanet) (ang. GIST): tumeurs mésenchymateuses
  • LNH digestif (cf item 164): MALT

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain = FdR: atcd d’UGD / HNPCC / alimentation / alcool-tabac
    • Signes fonctionels
      • signes généraux: AEG / amaigrissement / fièvre paranéoplasique
      • signes digestifs: douleur ulcéreuse / HD: hématémèse-méléna
      • signes obstructifs: vomissements (pylore ++) / dysphagie (cardia ++)
  • Examen physique
    • Signes positifs en faveur
      • Masse épigastique inconstante / asymptomatique ++
    • Bilan d’extension clinique (5)
      • Examen des aires ganglionnaires: ganglion de Troisier (!! schéma: PMZ)
      • Toucher rectal (TR): recherche carcinose péritonéale +++
      • Examen abdominal: hépatomégalie métastatique / ascite. etc.
      • Métastases à distance: ex. neurologique / pulmonaire / cadre osseux
    • Syndromes paranéoplasiques
      • Hypercoagulabilité = phlébites récidivantes MI/MS (syndrome de Trousseau)
      • Acanthosis nigricans = lésion cutanée hyperpigmentée rugueuses (plis ++)
      • Syndromes auto-immuns = anémie hémolytique / MAT / NG (GEM)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Endoscopie oeso-gastro-duodénale +++ (EOGD) (PMZ)
      • Biopsies multiples (≥ 8 sur lésions + biopsies antrales (HP !)) / ex. anapath: histologie / !! NPO recherche d’HP
      • Visualisation de la tumeur: siège / taille / aspect mascroscopique / sténose
      • !! Devant tout ulcère gastrique visualisé, biopsie des berges indispensable
  • Pour bilan d’extension
    • TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++
      • Pour extension loco-régionale: ADP / envahissement du pancréas ++
      • Pour métastases (hépatiques / pulmonaire/ovariennes ) / carcinose péritonéale
    • Echo-endoscopie non systématique
      • Evaluation de l’envahissement pariétal et statut ganglionnaire
      • Si tumeur superficielle surtout (avant résection endoscopique) / linite
    • TEP-TDM non systématique :
      • si TDM TAP équivoque
    • Scinti Os / IRM cérébrale :
      • sur point d'appel
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan nutritionel: poids / albumine / préalbumine (PMZ)
    • Bilan du terrain alcoolo-tabagique ++ / Karnofsky-PS OMS
    • Bilan préo-opératoire: Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie / bio standard
  • !! Remarque
    • si HP+ : NPO de rechercher +/- éradiquer HP chez les parents au 1er degré
    • Marqueurs tumoraux: pas d'intérêt ni pour le diagnostique ni pour le suivi ( HAS ALD 11)
• Différentiel = autres types histologiques
  • Tumeurs stromales
    • Tumeurs mésenchymateuses / bénignes ++ / mutation c-kit
    • Localisation: estomac (50%) / grêle (30%) / colon (10%)
    • !! Récidives très fréquentes = surveillance au long cours par TDM
  • Lymphome digestif non hodgkinien (MALT)
    • Lymphome issu du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (digestives)
    • Représente 12% des LNH et 3% des tumeurs malignes de l’estomac
    • LNH à cellules B dans 90% des cas / FdR = infection à HP +++
    • Bilan d’extension et Ann-Arbor similaires aux autres LNH (cf item 164)
  • Remarque: autres causes d’acanthosis nigricans
    • insulinorésistance (D2 / SOPK / obésité) / hypothyroïdie / sarcoïdose

– Évolution

• Complications
  • Post-gastrectomie précoce +++
    • Amaigrissement
    • Malabsorption / syndrome carentiel
      • Carence en vitamine B12 si gastrectomie totale/ en folates (B9) = anémie mégaloblastique
      • Autres: stéatorhée / en fer (!! anémie mixte) / hypovitaminose K, etc.
    • Dumping syndrome
      • cf: arrivée brutale des aliments dans jéjunum → substances vasodilatatrices
      • = diarrhée / lipothymie / sudation / malaise ; 20min après repas
    • Syndrome du petit estomac: satiété et ballonement post-prandial précoce
    • Oesophagite par reflux biliaire, dyspepsie
    • Diarrhée chronique: liée à la vagotomie tronculaire
  • Post-gastrectomie tardifs+++
    • Ulcère anastomotique
    • Malabsorption / syndrome carentiel
      • Carence en vitamine B12 si gastrectomie totale/ en folates (B9) = anémie mégaloblastique
      • Autres: stéatorhée / en fer (!! anémie mixte) / hypovitaminose K, etc.
    • Oesophagite par reflux biliaire, dyspepsie
    • Cancer sur moignon de gastrectomie
  • !! Remarque
    • si anémie macrocytaire précoce en post-gastrectomie partielle (des 4/5e)
    • carence en B9 (par ↓ apports) beaucoup plus probable que B12 (réserves ++)
• Pronostic
  • Survie à 5ans = 15% tous stades (formes localisées= 59% / si M+ = 2%..)
  • Facteurs pronostiques
    • Extension = score TNM +++
    • Mauvais: âge > 70ans / tumeur proximale / tumeur diffuse ou linite / T > 4cm ou T3-4
• Risque de second cancer
  • Risque de cancer colo-rectal et de cancer du grêle augmenté par rapport population générale si ADK estomac avant 50 ans

– Traitement

• Prise en charge
  • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
  • Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
  • Bilan pré-thérapeutique: nutritionel +++ / état général, etc.
• Stratégie thérapeutique :
  • Patient non métastatique ( TDM TAP IV-), en l'absence d'urgence :
    • si N+ et/ou T>2 : chimiothérapie périopératoire
    • si N- et TEchoendoscopie+/- coelioscopie pour vérifier envahissement pariétal et ganglionnaire
      • si "vrai" N- et T chirurgie : gastrectomie + curage D1,5
      • si N+ et/ou T>2 : chimiothérapie péri-opératoire + chirurgie : gastrectomie + curage D1,5
  • Patient non métastatique ( TDM TAP IV-), si indication chirurgicale en urgence ( sténose/ hémorragie) :
    • chirurgie : gastrectomie + curage D1,5
    • puis :
      • si pN- et pTrien
      • si pN+ et/ ou pT>3 : radiochimio ( si pas de cellules indépendantes) ou chimiothérapie à base de 5 FU
  • Patient métastatique :
    • chimiothérapie
• Mucosectomie
  • indications exceptionnelles
  • tumeurs T1a-N0-M0 après évaluation par écho-endoscopie
  • examen anatomopathologique +++
• Tt chirurgical curatif
  • Indication
    • Tumeurs locales résécables sans métastases ni carcinose péritonéale
  • Intervention
    • gastrectomie totale: si tumeur proximale (2/3 supérieurs) ou linites
    • gastrectomie des 4/5èmes: si tumeur distale (antro-pyloriques) sauf linites
  • Modalités
    • 1er temps exploratoire: recherche ADP/M (!! CI la résection)
    • Résection / envoi de la pièce en anapath + ex. extemporané
    • Curage ganglionnaire, souvent D1,5 (sans splénectomie sauf envahissement) avec au moins 25 ganglions
    • Omentectomie (résection du grand épiploon)
    • Rétablissement de la continuité (anse oeso-jéjunale en Y si totale, gastro-jéjunale si partielle)
    • Marge en amont de la tumeur 5 cm si partielle
    • Marge duodénale de 1cm si gastrectomie totale pour linite antrale
  • !! NPO en post-gastrectomie totale, Tt au décours +++
    • Supplémentation en vitamine B12 en IM 1000μg/M
    • Fractionnement des repas / manger lentement
    • (et IPP à vie en cas de gastrectomie partielle)
• Tt néo-adjuvant et adjuvant
  • Indication :
    • si T3/T4/N+ (tumeurs localement avancés)
  • Modalités :
    • Poly-chimiothérapie péri-opératoire avant et après chirurgie si T3/T4/ N+ et M0 ( Tt de référence)
  • Radio-chimiothérapie postopératoire peut aussi être proposée
• Tt palliatif
  • Chimiothérapie: polychimiothérapie en 1ère ligne si tumeur non opérable (Tt de référence)
    • association avec Trastuzumab si ADK exprimant HER 2
  • Radiothérapie: concomitante à la chimiothérapie chez certains patients
• Mesures associées (cf item 142)
  • Recherche et Tt infection à HP pour patient et pour apparentés du 1er degré du patient
  • Consultation d’oncogénétique si ADK gastrique avant 40 ans
  • Prise en charge nutritionnelle (PMZ)
  • Prise en charge de la douleur
  • Prise en charge des symptômes d’inconforts
  • Soutien psychologique
  • Prise en charge à 100%
• Surveillance
  • Clinique:
    • état nutritionnel (poids +++) / complications de la gastrectomie ++ / !! récidives fréquentes
      • rythme : 1x/3-6 mois pendant 3 ans puis 1x/6M pendant 2 ans puis 1x/an
    • !! recherche d'un second cancer (grêle, colon) chez patients diagnostiqués avant 50 ans
  • Paraclinique:
    • écho abdominale ou TDM TAP
      • rythme : 1x/6 mois pendant 3 ans puis 1x/an pendant 2 ans
    • Endoscopie haute : si persiste un moignon gastrique
      • rythme : aucun rythme spécifique n'est recommandé
    • !! ACE et CA 19.9 inutiles

– Formes héréditaires

• Mutation CDH1 (gène de la cadhérine E)
  • Généralités
    • Transmission AD / pénétrance quasi-complète
    • Mutation = gènes CDH1 (supresseur de tumeur)
    • codant pour la cadhérine E impliquée dans adhésion intercellulaire (d'où le phénotype en bague à chaton)
  • Cs oncogénétique
    • A partir de 14 ans pour les apparentés
    • Indications INCA 09
      • Dépistage génétique si ≥ 1 critère parmi:
        • ≥ 2 cas de cancers gastriques diffus chez apparentés 1er/2nd degré dont un cas avant 50 ans
        • ≥ 3 cas de cancers gastriques diffus chez apparentés 1er/2nd degré quel que soit l'âge
        • cancer gastrique diffus avant 40-45 ans
        • cancer gastrique diffus associé à un carcinome mammaire lobulaire infiltrant ou à un cancer colo-rectal à cellules indépendantes chez un même individu ou chez deux apparentés au 1er/2nd degré
        • aggrégation familiale de carcinomes mammaires lobulaires infiltrants non liés à BRCA, en l'absence d' Atcd familial de cancer gastrique
    • Indications HAS 11
      • Atcd familiaux de cancers digestifs/gynecologiques
      • Adénocarcinome gastrique avant 40 ans
    • Séquençage sang circulant: recherche de la mutation sur le gène CDH
    • Immunohistochimie Cadhérine E sur tissu tumoral inutile (perte d'expression constante dans les formes sporadiques)
  • Prise en charge
    • Gastrectomie prophylactique à partir de 20 ans
• HNPCC++ (cf item 148)

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 7 éléments évoquant une récidive chez un patient atteint de cancer de l'estomac ?
  - reprise de l'amaigrissement / douleurs abdominales / dysphagie / douleurs osseuses / augmentation du volume de l'abdomen / fièvre prolongée / douleur des mollets
• Quelle complication évoquer devant un š douloureux épigastrique dans l'année suivant une gastrectomie ?
  - ulcère anastomotique
• Quelle méthode chirurgicale proposer pour prévenir l'œsophagite par reflux biliaire post gastrectomie totale ?
  - montage avec anse en Y
• 5 mesures pour prévenir les complications fonctionnelles des gastrectomies et vagotomies ?
  - dentition en bon état / apports energétiques (proteiques+++) suffisants / repas fractionnés (≥ 5) / suppression puis réintroduction progressive des aliments sucrés et contenant du lactose (š de dumping) / arrêt des boissons alcoolisées
• 2 éléments aggravant les séquelles de chimiothérapie et radiothérapie chez les patients traités pour un cancer de l'estomac ?
  - tabac / alcool
• Quelle mesure proposer aux apparentés au 1er degré d'un patient avec un ADK gastrique ?
  - dépistage et Tt de l'infection à HP