– Généralités

• Définition
  • Lymphome = prolifération lymphoïde monoclonale de lymphocytes (B ou T)
  • Distinguer lymphomes « ganglionnaires » (ADP ++) ou « extra-ganglionnaires » (viscéral ++)
  • Hodgkin = hémopathie lymphoïde avec prolifération de ¢ de Reed-Sternberg
  • LNH = hémopathies « indolentes » (bas grade) ou agressives (haut grade de malignité)
  • Cellule de Reed-Sternberg = cellule géante multi-nuclée d’origine lymphoïde B (en général)
• Classification
  • Cf annexe
• Epidémiologie
  • Hodgkin
    • 15% des lymphomes / plus rare que LNH (i = 3/100 000 vs. 12/100 000)
    • 2 pics de fréquence: « juvénile » (25ans) + « tardif » (> 50ans) / sex ratio H > F = 1,4
    • Facteurs de risque
      • EBV / VIH
  • LNH
    • Hémopathie maligne la plus fréquente et incidence en augmentation +++
    • 7ème cancer le plus fréquent / âge moyen = 60ans / sex ratio H > F
    • Facteurs de risque
      • Aucun le plus souvent
      • Infections ++
        • virales: EBV (Burkitt) / HTLV-1 (LNH T) / VIH (ID)
        • bactérienne: helicobacter pylori et lymphome MALT
      • Autres facteurs
        • antécédents familiaux
        • immunodépression (iatrogène, SIDA, etc)
        • toxiques (pesticides)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain
      • LH: « juvénile » à 25ans / « tardif » après 50ans / VIH / EBV / atcd lymphome
      • LNH: âge moyen = 60ans / hō ~ fē / en général aucun FdR / ID / atcf familiaux Kc-lymphome
    • σ fonc: AEG / sueurs nocturnes abondantes / fièvre au long cours / prurit
  • Examen physique
    • Š tumoral+++ (extension γγ)
      • ADP superficielles (LH++): mobiles / fermes / indolores / non inflammatoires / schéma (PMZ)
        • douleureuses si prise d’alcool: rare mais évocateur +++
      • ADP profondes ± compressives (LNH++): š médiastinal (≠ LLC) → š cave sup
    • ± Atteintes viscérales (extension extra-γγ)
      • ORL = anneau de Waldeyer (amygdales pharyngées + palatines + linguales)
      • Neuro-méningée
      • HSMG
      • Autres: cutané / testicules
    • ∅ IM (initialement tout du moins) ≠ LA
      • cf prolifération périphérique puisque cellules matures (≠ blastes)
• Paraclinique
  • Diagnostic positif
    • ₡-ponction
      • Permet seulement d’évoquer le diagnostic / ¢ de Reed-Sternberg (LH)
    • Biopsie+++ avec examen histologique
      • Biopsie-exerèse percutanée d’un NL entier de préférence / sous contrôle TDM
      • Morphologie
        • LH: destruction de l’architecture / ¢ de Reed-Sternberg (géante-plurinucléolée-¢P basophile abondant)
        • LNH: prolifération monoclonale de lymphocytes matures / type (manteau - grandes ¢ - folliculaire)
      • Immunohistochimie
        • LH: marqueurs de ¢ de RS (CD15+ CD30+) / CD20+ (donc B) / CD45–
        • LNH: marqueurs pan-B (CD 19-20) et pan-T (CD 3-5-7)
      • Cytogénétique-caryotype: anomalies (pronostic)
      • !! Congélation systématique pour études ultérieures (bio-moléculaires)
  • Bilan d’extension
    • RTx face/profil: recherche ADP médiastinales / déviation de la trachée
    • TDM-ctap inj: ADP / rate / poumon / foie
    • ± TEP: hyperfixation du 18-FDG si tissu hypermétabolique
    • BOM / NFSp: recherche un envahissement médullaire
      • !! Pas d’hyperlymphocytose (≠ LLC) car dissémination lymphatique (≠ sanguine)
        • Sauf si présentation dite « leucémique » (LNH seul ?)
    • ± PL: si LNH agressif (T ou grandes cellules) / ou point d'appel
    • ± (si point d’appel): endoscopie digestive (MALT) / scinti osseuse / PBH / etc.
  • Bilan pronostique & terrain
    • Marqueurs tumoraux: LDH – β2-microglobuline
    • Bilan inflammatoire: VS-CRP-fibrinogène
    • EPP et albumine: pour toutes les hémopathies B (dont LA)
    • Caryotype: sur biopsie ganglionnaire / cytogénétique (ex: bcl-2)
    • Sérologies: VIH (PMZ) / EBV / VHC-VHB / HTLV-1 si lymphome T
    • ± BU (šNo) / IDR (anergie tuberculinique de mauvais pronostic)
  • Bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-transfusionnel: groupe ABO / Rh / RAI
    • Bilan pré-chimiothérapie +++ (cf item 141)
      • Rénal: créatinine – urée – iono sg
      • Cardiaque: ECG – ETT (cf anthracycline)
      • Respiratoire (LH): GDS – EFR (cf bléomycine)
      • Cryoconservation sperme-ovaires / hCG si femme
      • !! Port-a-cath® : contre-indication formelle si syndrome cave supérieur
• Classification de Ann-Arbor+++

  Stade	Extension
  I	1 seul ganglion ou aire γγ
  II.n	(n) atteintes γγ / du même côté du diaphragme
  III.n	(n) atteintes γγ / des 2 côtés du diaphragme
  IV	Atteinte extra-γγ: m.o.h / poumon / foie / …

  • On précise le stade par une lettre
    • A: absence d’évolutivité
    • B: évolutivité clinique (fièvre / sueurs / amaigrissement >10% sur 6 mois)
    • b (non consensuel): š inflammatoire biologique
    • E: atteinte viscérale par contiguité / ≠ atteinte extra-γγ (stade IV)
    • S: atteinte splénique
    • X: tumeur médiastinale >10cm ou rapport médiastin/thorax > 1/3
  • !! Remarques
    • « Ganglions » dans Ann-Arbor sont radiologiques (et non cliniques: ≠ de Binet)
    • Si ganglions droits et gauches = 2 sites (et non 1 seul comme dans Binet)
• Différentiel
  • LLC (cf item 163): polyADP symétrique (dissémination sanguine ≠ lymphatique) / ADP profondes non compressives
  • LA (cf item 162): insuffisance médullaire / ¢ immatures / NFS anormale (pancytopénie-hyperleucocytose)

– Evolution

• LH
  • Evolution naturelle
    • Toujours fatale en l’absence de traitement
    • Objectif thérapeutique = « rémission complète »
      • → normalisation clinique, biologique et morphologique > 6 mois
  • Facteurs pronostiques
    • Stade Ann-Arbor +++
      • Si stade I/II: RC > 95% et survie à 10ans = 85%
      • Si stade III/IV : RC = 70% et survie à 10ans = 50%
    • Facteurs cliniques
      • Terrain: âge > 60ans / performance status / sexe M / VIH (+)
      • Evolutivité et « signes B » (amaigrissement, sueurs, fièvre)
      • Mauvaise réponse au Tt (donc surtout pas de curage Gg initial: PMZ)
    • Facteurs morphologiques
      • Masse tumorale > 10cm
      • Rapport médiastino-thoracique > 1/3 (= médiastin « bulky »)
• LNH
  • Évolution naturelle
    • Lymphomes indolents
      • Lymphome folliculaire (médiane de survie = 8ans)
      • Lymphome à cellules du manteau
      • Lymphome lymphoblastique (~ leucémie lymphoïde chronique)
      • Lymphome de la zone germinale type MALT
    • Lymphomes agressifs
      • Lymphome à grande cellules B
      • Lymphomes de type T
      • Lymphome de Burkitt (LAL L3)
  • Facteurs de mauvais pronostic (6)
    • Type: LNH B agressif ou lymphome de type T
    • Stade de Ann Arbor: III / IV
    • Extension médullaire ou méningée / ADP de taille élevée
    • Clinique: âge > 60ans / AEG / signes d’évolutivité B (fièvre, sueurs)
    • Biologie: LDH et β2-microglobuline ↑ / Sd inflammatoire / VIH +
    • Cytogénétique: surexpression de bcl-2
    • Traitement: mauvaise réponse à la chimiothérapie
  • Score pronostique spécifique pour les lymphomes agressifs = index IPI (5) +++
    • âge (> 60ans)
    • Perfomance status (≥ 2)
    • Stade Ann-Arbor (III / IV)
    • Atteintes extra-ganglionnaires (≥ 2)
    • LDH (taux élevé)

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le lymphome le plus fréquent ?
  - LNH B à grandes cellules
• 1 examen pour faire le diagnostic de LNH ?
  - biopsie ganglionnaire avec examen anatomopathologique
• Quels sont les 5 critères du score IPI en cas de lymphome agressif ?
  - âge > 60 ans / stade disséminé (III-IV) / ECOG >1 / localisations extra-ganglionnaires > 1/ LDH > N
• sérologie à ne jamais oublier en cas de découverte de lymphome ?
  - VIH
• Quels sont les 3 éléments du traitement d'un š cave supérieur ?
  - oxygène / corticothérapie / anticoagulation