154.b - Métastases osseuses

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire
Recommandations	Mots-clés / Tiroirs	NPO / PMZ
- Poly national: item 154	- Prostate / sein / poumon / thyroïde / rein - Lyse corticale / mur post / siège >T4	- Rupture de la corticale = fracture - Chirurgie = précautions - Tumeur lytique = bilan phospho calcique

– Diagnostic positif

Clinique
- Découverte fortuite sur bilan d’extension ou de suivi d’un cancer
- Signes évocateurs de métastase osseuse +++
  - Signes généraux: AEG +++ / syndrome inflammatoire
  - Douleurs osseuses nocturnes / insomniantes / résistantes aux antalgiques
  - Compression (s. neurologiques) / tuméfaction osseuse douloureuse
Paraclinique
- Bilan biologique
  - NFS-P : recherche une anémie +/- myélémie au frottis (cf envahissement)
  - Bilan inflammatoire: VS-CRP souvent élevés
  - EPP: pour éliminer un myélome si doute
  - Bilan phosphocalcique +++
    - Hypercalcémie avec hypercalciurie si métastase lytique
    - Hypocalcémie si métastase ostéocondensante
    - ↑ PAL: par hyperactivité ostéoblastique (!! ou métastase hépatique)
- Radiographies standards
  - Métastase ostéolytique
    - Signes de malignité classiques: limites floues / rutpure corticale, etc
    - Si vertébrale: rechercher atteinte de l’arc postérieur (!! myélome)
  - Métastase ostéocondensante
    - Plus rare / surtout sur cancer de la prostate / aspect en « vertèbre ivoire »
    - !! autres causes de vertèbres ivoires: Paget / Hodgkin / spondylodiscite BK
  - Signes orientant vers une fracture vertébrale pathologique (7) +++
    - Localisation: au-dessus de T4 / fracture cervicale
    - Rupture de la corticale / ostéolyse
    - Fracture asymétrique / hétérogène / « en galette »
    - Atteinte de l’arc postérieur: lyse d’un pédicule (« vertèbre borgne »)
    - Atteinte du mur postérieur: recul (de profil) / complication neuro
    - Atteinte des parties molles
    - Epidurite ++ (en IRM)
- IRM si métastase vertébrale
  - Ex. de référence pour diagnostic positif: hypoT1 et hyperT2
  - Extension locale + C°: une épidurite / une compression médullaire
- Scintigraphie osseuse (PMZ)
  - Systématique / Pour recherche d’autre localisations métastatiques osseuses
  - !! une scintigraphie normale n’élimine pas le diagnostic de métastase osseuse
  - → hyperfixation précoce mais non spécifique
  - Remarque: permet aussi de dater une fracture vertébrale
  - Hyperfixation = récent / absence de fixation = ancien (> 6M)
- Biopsie osseuse (si pas de découverte de la tumeur primitive)

– Recherche du primitif

Prostate (cf item 156)
- Métastase: ostéocondensante ou mixte / bassin > rachis (« vertèbre ivoire ») > côtes
- Clinique: 1ère étiologie maculine / TR systématique / dysurie
- Paraclinique: PSA ± biopsies transrectales
Sein (cf item 159)
- Métastase: ostéolytique ou mixte / rachis > bassin > côtes > sternum
- Clinique: 1ère étiologie féminine / palpation systématique bilatérale (seins + aires axillaires)
- Paraclinique: mammographie / échographie / CA 15.3
Vessie (cf item 160bis)
- Clinique: 3ème Kc avec métastase osseuse d'emblée / hématurie / SFU
- Paraclinique: cytologie urinaire / cystoscopie
Poumon (cf item 157)
- Métastase: ostéolytique
- Clinique: tabac / hémoptysie / dyspnée / pneumopathies
- Paraclinique: RTx / endoscopie bronchique / TDM Tx
Rein (cf item 158)
- Métastase: ostéolytique / unique
- Clinique: masse lombaire / hématurie / paranéoplasique
- Paraclinique: uroscanner / échographie / ECBU-créatinine / hypercalcémie
Thyroïde (cf item 241)
- Métastase: ostéolytique / unique ++
- Clinique: palpation cervicale / nodule
- Paraclinique: échographie ± cytoponction

– Traitement

Prise en charge
- Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et PPS
- Information du patient: pronostic vital très sombre +++
!! Prise en charge d’une fracture vertébrale pathologique en urgence
- Hospitalisation: indispensable tant que fracture instable non éliminée (PMZ)
- Immobilisation: repos strict au lit + collier cervical ou corset rigide
- Antalgique: adapté à l’EVA / en pratique: morphinique / titration PO
- Avis chirurgical: orthopédiste ou neurochirurgien +/- décompression
- Dans un 2nd temps seulement: corticoïdes / radiothérapie / bisphophonates…
Tt symptomatique = palliatif (cf item 69)
- Tt antalgique: antalgiques de niveau 1/2 ou 3 rapidement
- Biphosphonates: inhibent la résorption ostéoclastique (donc ↓ C°: hyperCa / #)
- Immobilisation: repos / corset / plâtre si fracture pathologique
- Psychotropes: anti-dépresseurs et anxiolytiques (effet co-analgésique)
- AINS/corticoïdes: pour traiter une compression neuro / hypercalcémie
- Chirurgie palliative: pour prévenir une C°: laminectomie / ostéosynthèse, etc.
Tt curatif = de la métastase
- Exérèse chirurgicale: rarement / seulement si techniquement possible / état général ok
- !! spécificité pour les métastases provenant d'un cancer du rein!! : ce sont des tumeurs hyper-vascularisé -> réalisation d'une artériographie avec embolisation pré op
- Radiothérapie externe: si foyer unique / douloureux / menaçant (rachis)
Tt étiologique = du cancer primitif
- Hormonothérapie: pour cancer du sein ou cancer de la prostate
- Chimiothérapie: pour CBPC ou cancer du sein hormonoR
- Radiothérapie: iode radioactif si thyroïde / strontium 89 pour prostate hormonoR
- Tt chirurgical: seulement pronostic pas trop mauvais: thyroïdectomie, etc.
Mesures associées
- Prise en charge de la douleur
- Soins palliatifs si fin de vie
- Soutien psychologique
- Prise en charge à 100%
Surveillance
- Clinique: contrôle de la douleur / signes d’hypercalcémie / fractures / état psychologique
- Paraclinique: ionogramme / radiographies / TDM...

– Synthèse pour questions fermées

Quel le cancer le plus ostéophile chez l’homme ? la femme ? - prostate / sein