– Généralités

• Définitions
  • Dysmyélopoïèse: anomalies morphologiques des précurseurs hématopoïétiques
  • Syndrome myélodysplasique (SMD)
    • = hémopathie monoclonale d’un précurseur myéloïde, entrainant:
      • un défaut quantitatif de production → insuffisance médullaire
      • un défaut qualitatif de maturation → dysmyélopoïèse
  • Remarque
    • !! NPC syndromes myélodysplasiques et syndromes myéloprolifératifs (SMP)
    • pas de prolifération monoclonale dans SMD: anomalies cytologiques seules
• Classification
  • Selon la(les) lignée(s) touchée(s) / excès ou non de blastes / anomalie génétique: cf annexe
• Epidémiologie
  • SMD = hémopathie du sujet âgé: âge moyen = 70ans. Sex ratio: H > F = 1.5
  • SMD primitifs (idiopathiques) +++ / SMD secondaires dans 15-20% des cas
  • Etiologies des SMD secondaires = ceux de LAM secondaire (cf item 162)
    • Iatrogénique: RCT (anthracyclines / alkylants) / Tt IS (Imurel®) / cyclophosphamide
    • Toxiques: benzène, solvants, pesticides, tabac
    • Hémopathies: SMP (LMC ++ / Vaquez) / HPN (item 297)
    • Maladies génétiques: trisomie 21 / maladie de Fanconi (NTI)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain
      • Sujet âgé / homme > femme / !! rechercher une cause de SMD II:
      • → atcd de radio-chimiothérapie / exposition professionnelle
    • Signes fonctionnels
      • Asymptomatique le plus souvent  (50% de découvertes fortuites)
      • Syndrome d’insuffisance médullaire
        • Syndrome anémique: pâleur / asthénie / dyspnée d’effort
        • Syndrome infectieux(possible même si PNNN normaux): fièvre / infection persistante ou rédiviante
        • Syndrome hémorragique: gingivorragies, rectorragies.. (modéré)
  • Examen physique
    • Syndrome tumoral = rare
      • En général pas de SMG / adénopathie / hépatomégalie
      • (sauf si borderline avec syndrome myéloprolifératif: LMC ++)
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Hémogramme avec frottis
      • NFS-Plaquettes: syndrome d’insuffisance médullaire
        • Anémie fréquente: arégénérative / macrocytaire ++
        • Neutropénie et thrombopénie modérées et inconstantes
        • Thrombocytose: penser au syndrome 5q-
      • Frottis: anomalies morphologiques non spécifiques
        • Dégranulation, anisocytose, poïkilocytose, etc
    • Ponction médullaire pour myélograme +++
      • Moelle riche (ou normale) avec prédominance des lignées myéloïdes
      • Excès de blastes médullaires: > 5% (!! mais < 20% sinon c’est une LAM)
      • Anomalies morphologiques= dysmyélopoïèse
        • Dysérythropoïèse: asynchronisme, sidéroblastes (coloration de Perls)
        • Dysgranulopoïèse: anomalies de segmentation, hypogranulation, etc.
        • Dysmégacaryopoïèse: micromégacaryocytes, hypo ou unilobés, etc.
    • !! Remarque (PMZ, cf item 297)
      • Devant toute anémie normo-macrocytaire arégénérative, en 1ère intention:
      • → TSH / créatinine / hématocrite / GGT-alcool / VS-CRP (« causes évidentes »)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Caryotype pour cytogénétique +++
      • Facteur pronostique majeur +++ / anomalies fréquentes: 50% des cas
      • Pronostic: monosomie 7 (mauvais); trisomie 8 (moyen); délétion 5q (bon)
    • Typage HLA / phénotypage érythrocytaire
      • Typage HLA si allogreffe ou chimiothérapie intensive envisagées (+ fratrie)
      • Phénotypage érythrocytaire systématique (cf transfusions)
  • !! Examens non recommandés (HAS)
    • Biopsie ostéo-médullaire (sauf moelle pauvre pour diagnostics ≠)
    • Immunophénotypage par cytométrie de flux (≠ LLC)
• Différentiel
  • Autres étiologies de cytopénies sans blastes (sinon LA)
    • Anémie mégaloblastique par carence en vitamine B12 ou Folates (B9) ++
    • Aplasie médullaire ou myélofibrose: si moelle pauvre → BOM
    • Iatrogène: chimiothérapie ++ / toxique: alcool, plomb
  • Leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)
    • Cas particulier frontière entre š myélodysplasique et myéloprolifératif
    • Clinique = š tumoral important: splénomégalie ++ (≠ des ŠMD)
    • Mais pas de chromosome philadelphia → ≠ LMC (cf item 165)

– Evolution

• Complications
  • Aggravation de l’insuffisance médullaire
    • Anémie = AEG / décompensation de tares / transfusion répétées..
    • Neutropénie = infections à répétition et grave +/- sepsis / infections fongiques...
    • Thrombopénie = hémorragies à répétition..
  • Transformation en leucémie aiguë myéloblastique +++ (cf item 162)
    • Définition: taux de blastes au myélogramme > 20% (30% dans FAB) (PMZ)
    • dans ~ 30% des cas: SMD = état pré-leucémique le plus fréquent de l’adulte !
    • Le risque dépend du type de SMD: AREB > AR > ARS > 5q
  • Complications iatrogènes
    • C° des transfusions +++ : hémochromatose secondaire, allo-immunisation, etc.
    • → d’où phénotypage rhésus complet et CGR phénotypés (cf item 178) (PMZ)
  • …Décès: cf SMD non curables: rémission possible mais rechute toujours..
• Facteurs de mauvais pronostic
  • Terrain: âge élevé / tares / sexe masculin
  • SMD secondaire (radio-chimiothérapie ++)
  • Score pronostique = IPSS+++
    • Pourcentage de blastes au myélogramme
    • Nombre de lignées cytopéniques à l’hémogramme
    • Anomalies cytogénétiques (bon: 5q- / mauvais: caryotype complexe)

– Traitement

• Prise en charge
  • Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP / PPS)
  • Bilan du terrain (patient âgé..) / Bilan pré-thérapeutique
• Tt symptomatique +++
  • Tt de l’anémie (cf item 178)
    • Transfusions de CGR itératives: débuter selon terrain et taux d’Hb
    • En pratique: dès que patient symptomatique / !! CGR phénotypés (PMZ)
    • +/- EPO si taux physiologique bas (à doser systématiquement)
    • !! Mesures associées: prévention de l’hémochromatose II
      • Chélateur du fer : Desferal® (desforoxamine, SC) ou Exjade® (PO)
  • Tt de la thrombopénie
    • Transfusion de plaquettes (en général plus tardif que anémie)
  • Tt de la neutropénie
    • Prévention: hygiène, isolement, vaccination grippe et pneumocoque, etc.
    • bi-ABT en urgence devant toute fièvre chez un neutropénique (cf item 81)
• Tt curatif
  • Allo-greffe de cellules souches hématopoïétiques
    • Pour sujet jeune (< 55ans) / SDM sévère / donneur HLA compatible
    • Conditionnement par chimio lourde / 50% de rémission mais toxicité +++
  • Chimiothérapie intensive (type LAM)
    • Pour SMD avec excès de blaste +/- cytogénétique favorable
    • Résultats décevants: rémission de 50% et ↑ survie < 10%..
• Mesures associées
  • Prise en charge à 100% (ALD)
  • Soutien psychologique / social
  • Tt palliatifs: antalgique, etc.
• Surveillance
  • Clinique: insuffisance médullaire / syndrome tumoral (LAM)
  • Paraclinique: NFS-P avec frottis / myélogramme
  • !! Remarque: surveillance paraclinique de transfusions itératives
    • NFS-Plaquettes: 1x/semaine
    • RAI (pour allo-immunisation)
    • Ferritine (hémochromatose II)
    • Sérologies VIH-VHC-VHB (mais plus indispensables)

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est l'examen qui permet de poser le diagnostic de š myélodysplasique ?
  - ponction médullaire pour myélogramme avec étude en cytologie et cytogénétique (caryotype)
• Quels sont les 3 critères composant le score IPSS (facteur pronostique majeur) ?
  - % de blastes au myélogramme / nombre de cytopénies à la NFS / anomalies cytogénétiques (caryotype complexe de mauvais pronostic)