208 - Ischémie aiguë des membres


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une ischémie aiguë des membres
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Aucune - Embolique: jeune / FA / EI / valves
- Thrombotique: polyvasculaire / local
- Membre blanc-froid / abolition pouls
- Iono-créat / LDH-CPK / gaz-lactates
- Titration morphine IV/ vasoD / HNF
- Embolectomie par sonde de Fogarty
- Thrombolyse in situ puis ATL
- RHE si syndrome de reperfusion
- š de loges / aponévrotomie
- Au décours: FdR CV / cardioversion
- FdR CV / autres localisations
- Heure précise de survenue
- SdG: déficit sensitivo-moteur
- Artériographie en urgence
- Anticoagulation: HNF i.v.s.e.
- Tt étiologique au décours
- Artériographie post-revasc.
- Neuro / pouls / trophique



– Généralités

  • Définition
    • IAM = ischémie par occlusion aiguë d’une artère des membres inférieurs
    • Pathologie assez fréquente et grave (finit par amputation dans 20% des cas)
    • Rappel: a. iliaque ext = fémorale commune ÷ { profonde + superficielle = poplitée ÷ { tibiale post + tibiale ant } }
  • Conséquences de l’ischémie
    • š de dévascularisation (lactates + rhabdomyolyse) - revascularisation (libération brutale des produits de l’ischémie)
    • ⇒ risque d’acidose métabolique / IRA lors de la levée d’obstacle


– Etio-physiopathologie = 2 tableaux complètement différents +++

  • embolique (40%)
    • Patient jeune sans FdRCV ni atcd / occlusion par embole / pas de réseau de suppléance: ischémie dramatique
    • Étiologies
      • cardiaque +++: FA / valvulopathies (mitrales++)/ IDM et TdR-TdC secondaires / endocardite / etc.
      • artérielle: AAA / toute plaque athéromateuse thrombosée
      • embolies paradoxales: thrombus v. passé dans la circulation a. par reperméabilisation du foramen ovale (HTAP, toux..)
  • thrombotique (60%)
    • Patient polyvasculaire avec FdRCV / rupture de plaque / réseaux de suppléance: ischémie moins grave
    • Étiologies
      • Athéromateuse +++: rupture de plaque d’athérome → coag → thrombus & occlusion locale
      • Autres: Vascularites (PAN, Buerger, Behçet, ...) / drépanocytose / ŠMP / TIH


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain +++ (cf ci-dessus) / traitements (HBPM-AVK-AAP-antalgiques) / anamnèse: heure précise (PMZ)
      • Caractères de la douleur
      • Signes associés: palpitations / fièvre / dyspnée
    • Examen physique
      • Constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température
      • Auscultation cardiaque
      • Examen des membres inférieurs
        • insuffisance artérielle: membre blanc / froid / cyanosé / ↑ TRC
        • abolition des pouls
            → orientation du diagnostic topographique +++
            douleur pouls aboli siège de l’obstruction
            fesse / cuisse fémoral a. iliaque
            mollet poplité a. fémorale superficielle
            pied tibial post. a. tibiale postérieure
            pédieux a. tibiale antérieure
            → orientation du diagnostic étiologique
            • thrombotique: pouls controlatéraux tous abolis / autres FdR CV
            • embolique: pouls controlatéraux tous perçus / rythme irrégulier
      • Retentissement — SdG
        • Retard à la prise en charge > 6H +++
        • neuro: déficit sensitivo-moteur / paresthésie (PMZ)
        • cutanés: phlyctènes / rétraction des fléchisseurs / nécrose
        • choc: marbrures / oligurie / collapsus / arythmie secondaire
      • Atteinte artérielle associée :
        • ischémie mésentérique: douleur abdominale, diarrhée sanglante
        • ischémie rénale: douleur lombaire, hématurie, oligurie, anurie



  • Paraclinique
    • !! AUCUN EXAMEN ne doit retarder la prise en charge (= artériographie) (PMZ)
    • Pour diagnostic positif
      • Artériographie des membres inférieurs en urgence+++ à visée diagnostique & thérapeutique
      • Echo-doppler artériel des membres inférieurs possible si doute diagnostique et urgence plus relative
    • Retentissement — SdG
      • iono-urée-créat (IRA, hyperK+) / GDS-lactates (acidose) / CPK-LDH (rhabdomyolyse)
    • Bilan étiologique
      • ECG (FA, IDM) / ETT (cardiopathie sous-jacente: dilatation)
    • Bilan pré-thérapeutique
      • plaquettes / TP-TCA / Gpe-Rh-RAI
    • Bilan du terrain polyvasculaire au décours (PMZ)
      • Athérosclérose: ECG / ETT / EchoD TSA / EchoD des MI / ± EE / scinti myocardique / EchoD des a. rénales
      • FdRCV: glycémie / EAL / créatinine / protéinurie / ± μ-albuminurie


– Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation / en urgence / en Réa-USIC
    • Maintenir patient à jeûn / repos strict au lit
    • O2 / Scope ECG / monitoring / pose VVP
    • Prévenir chirurgien vasculaire et anesthésiste
  • Tt médicamenteux
    • HNF : bolus 50 UI/kg i.v.d. puis 500 UI/kg/24h en i.v.s.e. (PMZ) / pas d'AAP à la phase aiguë
    • Titration morphinique i.v. +++ (cf item 66)
    • Vasodilatateur i.v.: ex: Torrental® ou Praxilène® (efficacité discutée)
    • Nursing: protection du membre atteint 
  • Tt chirurgical = revascularisation +++
    • artériographie pré-per-post-revascularisation (PMZ)
    • Embolique: embolectomie rétrograde sous ALR par voie fémorale avec sonde de Fogarty
    • Thrombotique: ≠ options: thrombolyse in situ / pontage a. ou v.(++) / thrombo-aspiration / endartériectomie / etc.
    • NPO en post-op immédiat: palpation des loges musculaires → aponévrotomie de décharge d'indication large+++
  • Tt des complications
    • š de reperfusion: rééquilibrage hydro-électrolytique +++
      • hydratation importante: systématique / NaCl 0.9% IVL
      • si hyperkaliémie: gluconate de calcium / insuline-G10 / Kayexalate
      • si acidose métabolique: bicarbonates i.v.l. / réhydratation NaCl 0.9%
    • š des loges (cf item 283) dû à l’oedème de revascularisation: aponévrotomie de décharge
    • nécrose irréversible malgré revascularisation: amputation du membre
  • Tt étiologique au décours (PMZ)
    • Embolique: relais AVK / ± cardioversion d’une AC/FA (cf item 236)
    • Thrombotique: prise en charge des FdRCV +++ / MHD / aspirine-statine-IEC / etc.
  • Surveillance
    • Clinique: neuropouls / état trophique cutané / š de reperfusion / š des loges (PMZ)
    • Paraclinique: iono-créat / LDH-CPK  / ECG / plaquettes (HNF) / écho-doppler artériel à distance