– Généralités

• Définition
  • IAM = ischémie par occlusion aiguë d’une artère des membres inférieurs
  • Pathologie assez fréquente et grave (finit par amputation dans 20% des cas)
  • Rappel: a. iliaque ext = fémorale commune ÷ { profonde + superficielle = poplitée ÷ { tibiale post + tibiale ant } }
• Conséquences de l’ischémie
  • š de dévascularisation (lactates + rhabdomyolyse) - revascularisation (libération brutale des produits de l’ischémie)
  ⇒ risque d’acidose métabolique / IRA lors de la levée d’obstacle

– Etio-physiopathologie = 2 tableaux complètement différents +++

• embolique (40%)
  • Patient jeune sans FdRCV ni atcd / occlusion par embole / pas de réseau de suppléance: ischémie dramatique
  • Étiologies
    • cardiaque +++: FA / valvulopathies (mitrales++)/ IDM et TdR-TdC secondaires / endocardite / etc.
    • artérielle: AAA / toute plaque athéromateuse thrombosée
    • embolies paradoxales: thrombus v. passé dans la circulation a. par reperméabilisation du foramen ovale (HTAP, toux..)
• thrombotique (60%)
  • Patient polyvasculaire avec FdRCV / rupture de plaque / réseaux de suppléance: ischémie moins grave
  • Étiologies
    • Athéromateuse +++: rupture de plaque d’athérome → coag → thrombus & occlusion locale
    • Autres: Vascularites (PAN, Buerger, Behçet, ...) / drépanocytose / ŠMP / TIH

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain +++ (cf ci-dessus) / traitements (HBPM-AVK-AAP-antalgiques) / anamnèse: heure précise (PMZ)
    • Caractères de la douleur
    • Signes associés: palpitations / fièvre / dyspnée
  • Examen physique
    • Constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température
    • Auscultation cardiaque
    • Examen des membres inférieurs
      • insuffisance artérielle: membre blanc / froid / cyanosé / ↑ TRC
      • abolition des pouls
        → orientation du diagnostic topographique +++
        

        douleur	pouls aboli	siège de l’obstruction
        fesse / cuisse	fémoral	a. iliaque
        mollet	poplité	a. fémorale superficielle
        pied	tibial post.	a. tibiale postérieure
        	pédieux	a. tibiale antérieure

        → orientation du diagnostic étiologique
        • thrombotique: pouls controlatéraux tous abolis / autres FdR CV
        • embolique: pouls controlatéraux tous perçus / rythme irrégulier
    • Retentissement — SdG
      • Retard à la prise en charge > 6H +++
      • neuro: déficit sensitivo-moteur / paresthésie (PMZ)
      • cutanés: phlyctènes / rétraction des fléchisseurs / nécrose
      • choc: marbrures / oligurie / collapsus / arythmie secondaire
    • Atteinte artérielle associée :
    • ischémie mésentérique: douleur abdominale, diarrhée sanglante
    • ischémie rénale: douleur lombaire, hématurie, oligurie, anurie




• Paraclinique
  • !! AUCUN EXAMEN ne doit retarder la prise en charge (= artériographie) (PMZ)
  • Pour diagnostic positif
    • Artériographie des membres inférieurs en urgence+++ à visée diagnostique & thérapeutique
    • Echo-doppler artériel des membres inférieurs possible si doute diagnostique et urgence plus relative
  • Retentissement — SdG
    • iono-urée-créat (IRA, hyperK+) / GDS-lactates (acidose) / CPK-LDH (rhabdomyolyse)
  • Bilan étiologique
    • ECG (FA, IDM) / ETT (cardiopathie sous-jacente: dilatation)
  • Bilan pré-thérapeutique
    • plaquettes / TP-TCA / Gpe-Rh-RAI
  • Bilan du terrain polyvasculaire au décours (PMZ)
    • Athérosclérose: ECG / ETT / EchoD TSA / EchoD des MI / ± EE / scinti myocardique / EchoD des a. rénales
    • FdRCV: glycémie / EAL / créatinine / protéinurie / ± μ-albuminurie

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation / en urgence / en Réa-USIC
  • Maintenir patient à jeûn / repos strict au lit
  • O2 / Scope ECG / monitoring / pose VVP
  • Prévenir chirurgien vasculaire et anesthésiste
• Tt médicamenteux
  • HNF : bolus 50 UI/kg i.v.d. puis 500 UI/kg/24h en i.v.s.e. (PMZ) / pas d'AAP à la phase aiguë
  • Titration morphinique i.v. +++ (cf item 66)
  • Vasodilatateur i.v.: ex: Torrental® ou Praxilène® (efficacité discutée)
  • Nursing: protection du membre atteint 
• Tt chirurgical = revascularisation +++
  • artériographie pré-per-post-revascularisation (PMZ)
  • Embolique: embolectomie rétrograde sous ALR par voie fémorale avec sonde de Fogarty
  • Thrombotique: ≠ options: thrombolyse in situ / pontage a. ou v.(++) / thrombo-aspiration / endartériectomie / etc.
  • NPO en post-op immédiat: palpation des loges musculaires → aponévrotomie de décharge d'indication large+++
• Tt des complications
  • š de reperfusion: rééquilibrage hydro-électrolytique +++
    • hydratation importante: systématique / NaCl 0.9% IVL
    • si hyperkaliémie: gluconate de calcium / insuline-G10 / Kayexalate
    • si acidose métabolique: bicarbonates i.v.l. / réhydratation NaCl 0.9%
  • š des loges (cf item 283) dû à l’oedème de revascularisation: aponévrotomie de décharge
  • nécrose irréversible malgré revascularisation: amputation du membre
• Tt étiologique au décours (PMZ)
  • Embolique: relais AVK / ± cardioversion d’une AC/FA (cf item 236)
  • Thrombotique: prise en charge des FdRCV +++ / MHD / aspirine-statine-IEC / etc.
• Surveillance
  • Clinique: neuro / pouls / état trophique cutané / š de reperfusion / š des loges (PMZ)
  • Paraclinique: iono-créat / LDH-CPK  / ECG / plaquettes (HNF) / écho-doppler artériel à distance