Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer une ischémie aiguë des membres - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge |
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Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- Aucune | - Embolique: jeune / FA / EI / valves - Thrombotique: polyvasculaire / local - Membre blanc-froid / abolition pouls - Iono-créat / LDH-CPK / gaz-lactates - Titration morphine IV/ vasoD / HNF - Embolectomie par sonde de Fogarty - Thrombolyse in situ puis ATL - RHE si syndrome de reperfusion - š de loges / aponévrotomie - Au décours: FdR CV / cardioversion |
- FdR CV / autres localisations
- Heure précise de survenue - SdG: déficit sensitivo-moteur - Artériographie en urgence - Anticoagulation: HNF i.v.s.e. - Tt étiologique au décours - Artériographie post-revasc. - Neuro / pouls / trophique |
– Généralités
- Définition
- IAM = ischémie par occlusion aiguë d’une artère des membres inférieurs
- Pathologie assez fréquente et grave (finit par amputation dans 20% des cas)
- Rappel: a. iliaque ext = fémorale commune ÷ { profonde + superficielle = poplitée ÷ { tibiale post + tibiale ant } }
- Conséquences de l’ischémie
- š de dévascularisation (lactates + rhabdomyolyse) - revascularisation (libération brutale des produits de l’ischémie) ⇒ risque d’acidose métabolique / IRA lors de la levée d’obstacle
– Etio-physiopathologie = 2 tableaux complètement différents +++
- embolique (40%)
- Patient jeune sans FdRCV ni atcd / occlusion par embole / pas de réseau de suppléance: ischémie dramatique
- Étiologies
- cardiaque +++: FA / valvulopathies (mitrales++)/ IDM et TdR-TdC secondaires / endocardite / etc.
- artérielle: AAA / toute plaque athéromateuse thrombosée
- embolies paradoxales: thrombus v. passé dans la circulation a. par reperméabilisation du foramen ovale (HTAP, toux..)
- thrombotique (60%)
- Patient polyvasculaire avec FdRCV / rupture de plaque / réseaux de suppléance: ischémie moins grave
- Étiologies
- Athéromateuse +++: rupture de plaque d’athérome → coag → thrombus & occlusion locale
- Autres: Vascularites (PAN, Buerger, Behçet, ...) / drépanocytose / ŠMP / TIH
– Diagnostic
- Clinique
- Interrogatoire
- Terrain +++ (cf ci-dessus) / traitements (HBPM-AVK-AAP-antalgiques) / anamnèse: heure précise (PMZ)
- Caractères de la douleur
- Signes associés: palpitations / fièvre / dyspnée
- Examen physique
- Constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température
- Auscultation cardiaque
- Examen des membres inférieurs
- insuffisance artérielle: membre blanc / froid / cyanosé / ↑ TRC
- abolition des pouls
-
→ orientation du diagnostic topographique +++
- thrombotique: pouls controlatéraux tous abolis / autres FdR CV
- embolique: pouls controlatéraux tous perçus / rythme irrégulier
douleur pouls aboli siège de l’obstruction fesse / cuisse fémoral a. iliaque mollet poplité a. fémorale superficielle pied tibial post. a. tibiale postérieure pédieux a. tibiale antérieure
- Retentissement — SdG
- Retard à la prise en charge > 6H +++
- neuro: déficit sensitivo-moteur / paresthésie (PMZ)
- cutanés: phlyctènes / rétraction des fléchisseurs / nécrose
- choc: marbrures / oligurie / collapsus / arythmie secondaire
- Atteinte artérielle associée :
- ischémie mésentérique: douleur abdominale, diarrhée sanglante
- ischémie rénale: douleur lombaire, hématurie, oligurie, anurie
- Interrogatoire
- !! AUCUN EXAMEN ne doit retarder la prise en charge (= artériographie) (PMZ)
- Pour diagnostic positif
- Artériographie des membres inférieurs en urgence+++ à visée diagnostique & thérapeutique
- Echo-doppler artériel des membres inférieurs possible si doute diagnostique et urgence plus relative
- Retentissement — SdG
- iono-urée-créat (IRA, hyperK+) / GDS-lactates (acidose) / CPK-LDH (rhabdomyolyse)
- Bilan étiologique
- ECG (FA, IDM) / ETT (cardiopathie sous-jacente: dilatation)
- Bilan pré-thérapeutique
- plaquettes / TP-TCA / Gpe-Rh-RAI
- Bilan du terrain polyvasculaire au décours (PMZ)
- Athérosclérose: ECG / ETT / EchoD TSA / EchoD des MI / ± EE / scinti myocardique / EchoD des a. rénales
- FdRCV: glycémie / EAL / créatinine / protéinurie / ± μ-albuminurie
– Traitement
- Mise en condition
- Hospitalisation / en urgence / en Réa-USIC
- Maintenir patient à jeûn / repos strict au lit
- O2 / Scope ECG / monitoring / pose VVP
- Prévenir chirurgien vasculaire et anesthésiste
- Tt médicamenteux
- HNF : bolus 50 UI/kg i.v.d. puis 500 UI/kg/24h en i.v.s.e. (PMZ) / pas d'AAP à la phase aiguë
- Titration morphinique i.v. +++ (cf item 66)
- Vasodilatateur i.v.: ex: Torrental® ou Praxilène® (efficacité discutée)
- Nursing: protection du membre atteint
- Tt chirurgical = revascularisation +++
- artériographie pré-per-post-revascularisation (PMZ)
- Embolique: embolectomie rétrograde sous ALR par voie fémorale avec sonde de Fogarty
- Thrombotique: ≠ options: thrombolyse in situ / pontage a. ou v.(++) / thrombo-aspiration / endartériectomie / etc.
- NPO en post-op immédiat: palpation des loges musculaires → aponévrotomie de décharge d'indication large+++
- Tt des complications
- š de reperfusion: rééquilibrage hydro-électrolytique +++
- hydratation importante: systématique / NaCl 0.9% IVL
- si hyperkaliémie: gluconate de calcium / insuline-G10 / Kayexalate
- si acidose métabolique: bicarbonates i.v.l. / réhydratation NaCl 0.9%
- š des loges (cf item 283) dû à l’oedème de revascularisation: aponévrotomie de décharge
- nécrose irréversible malgré revascularisation: amputation du membre
- š de reperfusion: rééquilibrage hydro-électrolytique +++
- Tt étiologique au décours (PMZ)
- Embolique: relais AVK / ± cardioversion d’une AC/FA (cf item 236)
- Thrombotique: prise en charge des FdRCV +++ / MHD / aspirine-statine-IEC / etc.
- Surveillance
- Clinique: neuro / pouls / état trophique cutané / š de reperfusion / š des loges (PMZ)
- Paraclinique: iono-créat / LDH-CPK / ECG / plaquettes (HNF) / écho-doppler artériel à distance