267 - Obésité


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une obésité de l’enfant et de l’adulte
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- HAS 11
- Chirurgie: HAS 09
- Enfant/ado: ANAES 03
– Poly national: item 267		 - IMC > 30 kg/m2 ou poids > 97e
- Syndrome métabolique (définition)
- Courbe de poids / anamnèse
- Pluridisciplinaire / individualisée
- Enquête alimentaire / Cs nutrition
- Evaluation psychologique
- Régime diététique hypocalorique
- Activité physique / MHD
- Education et carnet alimentaire
- Chirurgie bariatrique		 - Eliminer obésité II
- Mesure du tour de taille
- Pas de seuils chez l’enfant
- Bilan des comorbidités (5)
- Rechercher complications (8)
- Objectifs réalistes
- Indications chirurgicales (6)
- Bilan préthérapeutique
- Prévention: I/II / indiv./coll.



- Généralités

  • Définition
    • Obésité = surcharge pondérale par excès de tissu adipeux (MG)
    • En pratique
      • chez l’adulte: obésité = IMC > 30 kg/m2
      • chez l’enfant: obésité = IMC > 97e percentile (pour âge et sexe)
  • Epidemiologie
    • Problème majeur de santé publique +++
    • p = 10 – 15% de la population générale en France ( p = 30% aux US)
    • En constante augmentation / pour les deux sexes (sex ratio = 1)
    • disparité géographique (Nord > Sud en France / PD > PVD)
  • Facteurs de risque (7)
    • Atcd familiaux: facteurs génétiques certains (mais non suffisants)
    • Alimentation: non équilibrée / hypercalorique / riche en lipides
    • Sédentarité: manque d’exercice physique
    • Age: p ↑ si âge ↑ / désormais chez l’enfant ++ (1 enfant /8-10 est obèse)
    • Niveau socio-économique: obésité plus fréquente chez sujets défavorisés
    • Origine géographique (PD > PVD)
    • Psychologiques: stress / troubles du comportement alimentaire (boulimie)
  • Indice de masse corporelle (IMC) +++
    • IMC (BMI) = poids/taille^2 (en kg/m2)
      • < 15
      Dénutrition
      sévère
      15 – 17
      modérée
      17 – 18.5
      Maigreur
      18.5 – 25
      Normal
      25 – 30
      Surpoids
      30 – 34,9
      Obésité
      modérée
      35 – 39,9
      sévère
      >=40
      morbide
  • Calcul du poids théorique (formule de Lorenz)
    • poids théorique = taille – 100 – [(taille-150)/4]


- Etiologies

  • Obésité primitive (essentielle) +++
    • Idiopathique = multifactorielle
    • Génétique / alimentation / environnement (socio-éco, culturel..)
  • Obésité secondaire
    • Endocrinopathies
      • Syndrome de Cushing / Hypothyroïdie
      • SOPK / hyperinsulinisme organique (insulinome)
    • Médicamenteuse
      • Tous les psychotropes (Lithium, anti-dépresseurs, neuroleptiques)
      • Corticoïdes / oestro-progestatifs / androgènes / phénothiazines
    • Génétiques (rare ++)
      • Prader-Willi / Nieman-Pick / Laurence-Moon-Biedl
  • Š dysmétabolique (« obésité centrale »)
    • Š résultant d’une insulinorésistance
    • Définition (IDF 2004) : association de
      • 1 critère obligatoire
      • Obésité androïde = tour de taille (TT) ≥ 94cm (H) ou ≥ 80cm (F)
      • 2 critères parmi les 4 suivants
      • HTA: PA ≥ 130/85mmHg (ou Tt anti-HTA)
      • HyperG > 1g/L ou DT2 sous ADO
      • HyperTG: TG ≥ 1.5g/L (ou Tt hypolipémiant)
      • HDL bas: HDLc ≤ 0.4g/L (H) ou ≤ 0.5g/L (F)
    • Remarque: autre définition (American Heart Association 2005)
      • Présence d’au moins 3 critères parmi les 5 critères ci-dessus
      • avec obésité androïde définie comme TT ≥ 102cm (H) ou 88cm (F)


- Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain
        • FdR d’obésité et CV: atcd familiaux / âge / socio-éco / sédentarité / origine
        • Profil psychologique: rechercher un TCA (cf item 42 ) / évaluer la motivation
      • Anamnèse / HDM: courbe de poids +++
        • Poids à la naissance / âge de début / poids max / périodicité (yoyo)
        • Rechercher facteur déclenchant (psy ++) / régimes déjà entrepris
      • Prises / alimentation
        • Enquête alimentaire +++ (cf item 110)
          • Evaluation qualitative (+++) et quantitative de l’alimentation
          • Techniques (3): interrogatoire des 24h / de fréquence / carnet alimentaire
        • Prise médicamenteuse: corticoïdes / psychotropes..
      • Evaluation du retentissement (PMZ)
        • Mécanique / respiratoire / cardiaque / psychologique ++
    • Examen physique
      • Diagnostic positif / stade / type d’obésité
        • IMC > 30 = obésité
          • IMC = 30 – 34,9 → obésité de grade 1 (modérée)
          • IMC = 35 – 39,9→ obésité de grade 2 (sévère)
          • IMC ≥ 40 → obésité de grade 3 (morbide)
        • !! Chez enfant: pas de seuil (PMZ)
          • obésité si IMC > 97ème percentile sur courbes
          • dépistage: rebond d’adiposité précoce sur courbes staturo-pondérales
        • Type d’obésité: mesure tour de taille et de hanche ( sytématique si IMC entre 25 et 35)
          • Obésité androïde: TT/TH > 0.95 (H / > 94cm) ou > 0.8 (F / > 80cm)
          • Obésité gynoïde: TT/TH < 0.95 (H) ou < 0.8 (F)
      • Rechercher une obésité secondaire
        • Prise médicamenteuse +++
        • Rechercher un syndrome de Cushing / une hypothyroïdie
        • Eliminer une « fausse obésité »: oedèmes ++ / dysmorphie, etc.
      • Evaluer le retentissement: complications (PMZ)
        • Cardiovasculaire examen cardio complet: prise de la PA, signes d’IC, etc.
        • Respiratoires: examen pulmonaire + signes de SAOS
        • Ostéo-articulaires: douleurs articulaires / restriction de la mobilité
        • Psychologique (HAS 11) : discriminations
  • Paraclinique
    • Pour diagnostic positif
      • AUCUN: le diagnostic d’obésité est purement clinique (= IMC)
    • Pour évaluation du retentissement
      • Examens complémentaires systématiques (5 / RCV) (PMZ)
        • ECG (cf athérosclérose et HTA)
        • Glycémie à jeun et post-prandiale (cf D2)
        • Bilan lipidique (EAL): CT / TG / HDLc / LDLc (cf dyslipidémie)
        • Créatininémie (cf néphropathie secondaire à l’HTA ou au diabète)
        • Uricémie (cf goutte)
      • +/- selon la clinique: complications
        • EFR / GDS / Polysomnographie pour recherche TVR ou SAOS
        • Radiographies standards des articulations douloureuses
        • Bilan hépatique +/- échographie abdominale
    • Pour diagnostic étiologique = éliminer une obésité secondaire
      • Aucun n’est systématique: seulement si orientation clinique:
        • TSH si suspicion d’hypothyroïdie (cf item 248)
        • [ACTH] et cortisol urinaire des 24h +/- test de freinage à la DXM
        • Bilan hormonal hypophysaire complet si suspicion adénome, etc. (cf item 220)


- Complications (8)

  • Cardio-vasculaires
    • cf obésité (androïde +++) = FdR d’athérosclérose, d’HTA, d’insuffisance veineuse
    • de l’athérosclérose: insuffisance coronaire / IDM / AVC ischémique / AOMI
    • de l’HTA: AVC hémorragiques / rétinopathie / cardiopathie hypertrophique et IC
    • de l’insuffisance veineuse chronique: MTEV : TVP-EP / Varices et ulcères veineux
    • → Insuffisance cardiaque chronique multifactorielle
  • Métaboliques
    • Diabète de type 2: RRx3 si obèse (cf insulinoR) + FdRCV surajouté
    • Dyslipidémie: type 4 le plus souvent / parfois type 2b (cf item 129)
    • Hyperuricémie: crises de gouttes +/- arthropathie chronique (cf item 225)
  • Respiratoires
    • TVR : VEMS/CV = N avec CPT < 80%
    • ŠAS: cf item 43
    • IRsC ± cœur pulmonaire chronique si HTAP
  • Ostéo-articulaires
    • Arthose: gonarthrose et coxarthrose +++ / arthrose vertébrale
    • Arthropathie micro-cristalline: crise de goutte sur hyperuricémie ++
    • Lombalgies
  • Psycho-sociales
    • Syndrome dépressif / isolement social, pensée suicidaire, etc.
    • Troubles du comportement alimentaire: II aux régimes ++ (cf restriction cognitive)
  • Digestives
    • Stéatose hépatique non alcoolique (NASH) +/- cirrhose
    • Lithiase biliaire = colique hépatique / cholécystite
    • Reflux gastro-oesophagien / oesophagite
  • Infectieuses
    • Mycoses (plis +++) / érysipèle / infections urinaires
  • Néoplasiques
    • Cancers hormono-dépendants +++ (sein, endomètre) / CCR / prostate
  • !! Remarque: complications spécifiques de l’obésité chez l’enfant
    • EFS (épiphysiolyse fémorale supérieure) ++: cf item 299
    • Retentissement scolaire / intolérance au glucose-DT2 / SOPK / SAS..


- Traitement

  • Prise en charge
    • En ambulatoire sauf cas exceptionnels / après évaluation nutritionnelle +++
    • Principes fondamentaux: individualisée et pluridisciplinaire
  • Objectifs thérapeutiques
    • Objectifs pondéraux
      • !! doivent etre modérés / réalistes / individualisés / à long terme
      • Objectifs: réduction du poids 10 à 20% max / stabilisation subséquente +++
      • Durée: perte optimale = -1 à -3kg/mois (donc souvent sur plusieurs années)
      • Réalisme: cf taux de succès des régimes à visée amincissante: entre 2 et 5%…
    • !! NPO dans tous les cas
      • Rechercher et traiter les comorbidités associées +++
      • Ex: arthrose / ICC / SAOS / contrôle du RCV, etc.
  • Mesures non médicamenteuses (4) +++
    • Régime diététique (cf item 179)
      • Personnalisé: adapté aux habitudes alimentaire (d’où enquête +++)
      • Adapté = hypocalorique: réduction des ACT de 15 à 30% (max +++)
      • Equilibré: G = 55% / L = 30% / P = 15%
      • Régulier 3 repas à heures fixes +/- 1-2 collations / pas de grignotage
      • Diversifié: 5 fruits et légumes par jour
      • Orienté: privilégier les AG insaturés / limiter les protéines animales
      • Réaliste: objectif = perte de 5à 15 % du poids initial 1 à 2 kg/mois + stabilisation poids + diminution tour de taille
      • !! Chez l’enfant: jamais de régime hypocalorique ni restrictif (PMZ) , objectif n'est pas la perte de poids mais le ralentissement de la courbe de corpulence
    • Activité physique
      • Régulière / adaptée au patient / d’intensité modérée / 2-3x/semaine / au moins 2h30/sem d'activité modérée / au mieux 5h d'activité modérée ou 2h30 d'activité intense
      • Efforts simples de la vie quotidienne au début (marcher, escaliers, etc.)
    • Soutien psychologique
      • Rechercher et traiter un trouble du comportement alimentaire (cf item 42)
      • Psychothérapie de soutien +/- thérapies cognitivo-comportementales
    • Education du patient/famille: correction des erreurs diététiques +++
      • Modification des habitudes alimentaires: ne pas grignoter / repas équilibrés..
      • Lutte contre la sédentarité: ne pas manger devant la télé, prendre les escaliers..
  • Tt médicamenteux
    • Indication: IMC > 30 et après échec des MHD (ou IMC > 28 + complication)
    • Spécialités: sibutamine / orlistat (Alli®) / (rimonabant récemment retiré)
    • !! Remarque: aucun n’a réellement fait la preuve de son efficacité à long terme
  • Tt chirurgical (chirurgie bariatrique)
    • Indications: consensuelles (HAS 09) +++
      • Seulement si le patient réunit l’ensemble des conditions suivantes (6) (PMZ)
      • IMC > 40 ou > 35 si comorbidité (HTA / SAOS / D2 / TVR / NASH)
      • En 2nde intention: après échec des MHD bien conduites pendant 6 à 12 mois
      • Absence de perte de poids ou absence de maintien de la perte de poids
      • Après information et évaluation préopératoire pluridisciplinaire (psy ++)
      • Compréhension et acceptation d’un suivi médical à long terme
      • Risque opératoire acceptable
    • Bilan pré-thérapeutique
      • Après évaluation pré-opératoire multidisciplinaire: psychologue ++
      • Après information claire et loyale sur les bénéfices et risques
      • Avec consentement libre / éclairé / spécifique du patient
    • Techniques
      • Restriction gastrique = anneau gastrique
      • Gastroplastie: By-Pass (!! malabsorption au décours)
      • NPO chirurgie plastique après perte de poids importante
    • Surveillance rapprochée et prolongée +++
  • Particularités chez l’enfant
    • Inclure la famille dans la démarche thérapeutique +++
    • Respect des besoins liés à la croissance
    • Lutte contre marginalisation sociale de l’enfant obèse
    • Correction des TCA et erreurs alimentaires: grignotage, décalage vespéral, etc.
    • Respecter le goût des enfant / ne pas diaboliser la nourriture / ne rien interdire
    • Contre-indication formelle de tout médicament amincissant
  • Surveillance
    • Individualisée / régulière / prolongée +++
      • 1x/4 à 6S les 1ers mois; durée ≥ 2ans
    • Clinique seulement
      • Efficacité: perte de poids
      • Tolérance: physique et surtout psychologique +++
  • Prévention
    • Pour la population générale
      • Promotion de l’activité physique
      • Education alimentaire
      • Information nutritionnelle vraie (cf l’intox publicitaire)
    • Pour les sujets à risque
      • Information et éducation des patients ayant des FdR d’obésité
      • Prise en charge précoce et personnalisée de tous les FdR


– Synthèse pour questions fermées

  • 3 examens biologiques à réaliser chez un enfant obèse ? - EAL / glycémie à jeûn / transaminases
    (= si surpoids + antécédent familial diabète ou dyslipidémie / inutiles si surpoids isolé)