299 - Boiterie chez l'enfant

– Physiopathologie

• Boiterie de Trendelenburg = pathologies de la hanche
  • Bascule du tronc et des épaules au-dessus du membre pathologique
• Boiterie d’esquive = pathologies du membre inférieur
  • Réduction du temps d’appui sur le membre atteint à visée antalgique

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire (parents ++)
    • Carnet de santé (5): naissance / atcd (infectieux) / DSP / DPM / vaccins
    • Prises: antibiothérapie récente
    • Anamnèse: évolution / notion de traumatisme / épisode infectieux récent
    • Signes fonctionnels
      • Boiterie: type (cf supra: esquive ou Trendelenburg) / intermittente ou non
      • Douleur: siège / intensité / irradiation / horaire (mécanique ou inflammatoire)
      • Signes généraux: fièvre / AEG ou sueurs (hémopathie / tumeur..)
  • Examen physique
    • !! Examen bilatéral et comparatif / « du rachis à l’hallux » (PMZ)
    • Prise des constantes: température +++ (PMZ)
    • Examen de la hanche
      • Recherche signes inflammatoires: rougeur / chaleur / oedème / douleur
      • Testing des mobilités articulaires / recherche d’une déformation
    • Examen général
      • Ostéo-articulaire
        • Trouble de la statique / inégalité de longueur des membres (> 3cm)
        • Examen des pieds:  rechercher une plaie / examen des chaussures +++
        • Rachis: raideur / douleur à la palpation / attitude vicieuse (scoliose)
      • Examen neurologique ++
        • Rechercher déficit sensitivo-moteur / ROT / bilatéral et comparatif
        • Testing musculaire complet (éliminer une maladie neuromusculaire)
      • Autres éléments
        • Recherche d’une anomalie des parties molles (inflammation / plaie)
        • Recherche d’une porte d’entrée infectieuse (ORL, cutanée) / ADP
• Paraclinique
  • !! Après avoir éliminé une cause évidente
    • Contexte de traumatisme / fièvre +++ / pieds-chaussures / CE / ongle incarné / ...
  • Bilan de 1ère intention devant toute boiterie
    • NFS-pCR (PMZ): à la recherche d'une arthrite même si apyrétique +++
    • Radio stds: à la recherche d'une épiphysiolyse
      • Bassin de face debout / radios de hanches F+P / bilatérales (comparatif)
      • Cartilages de conjugaison / de la tête et du col fémoraux / parties molles
      • Tracer la ligne de KLEIN pour éliminer une épiphysiolyse +++
    • ± Echo de hanche: à la recherche d'un épanchement (SAT ou arthrite) / en pratique ne modifie pas l’attitude …
  • En 2nde intention
    • Bilan infectieux si fébrile: hémoculture / ponction articulaire / p.e.
    • Scinti osseuse: à la recherche d'une ostéochondrite I (hypofixation lacunaire)
    • En pratique:
      • si radios normales et pas de š inflammatoire: traiter comme une synovite bénigne
      • puis contrôle radio à 2M: si anormale ou persistance → scinti pour ostéochondrite

– Boîteries de Trendelenburg

• Luxation congénitale de hanche
  • Observée lors de l’acquisition de la marche
• Arthrite septique (PMZ) de l’articulation coxo-fémorale
  • Cf item 92
• Synovite aiguë transitoire ou « rhume de hanche »
  • Définition
    • = inflammation aiguë bénigne de la synovie avec épanchement articulaire
    • Probable origine virale / !! cause la plus fréquente de boiterie entre 3 et 10ans
  • Clinique
    • Terrain: enfant 3-5ans / G > F / contexte épidémique (hiver)
    • Anamnèse: infection virale (ORL) récente / pas de traumatisme
    • Douleur
      • D'installation rapide / inflammatoire (réveil++) / inguinale ± fessière ou genou / parfois intense
      • Pas de déformation du membre / pas de signes inflammatoires
      • Limitation passive et active: rotation interne et abduction
    • ∅ signes associés (apyrétique+++)
  • Paraclinique
    • Bilan inflammatoire: pas d’hyperleucocytose (légère ↑ CRP possible)
    • Radiographies standards: normales +++ (+/- épanchement articulaire)
    • Echographie de hanche: permet d’objectiver l’épanchement
    • Ponction articulaire: si doute (fébrile) : liquide inflammatoire stérile
  • Evolution
    • Spontanément favorable en 5-10 jours sans séquelle/ récidive possible
    • Reconsidérer le diagnostic si pas de guérison rapide (diagnostic d’élimination)
  • Traitement
    • Ambulatoire / hospitalisation si hyperalgique pour traction
    • Tt orthopédique: mise en décharge: repos au lit +++ pendant 7 jours (pas d’école)
    • Tt symptomatique: antalgiques + AINS p.o (ex: Advil® pédiatrique)
    • Info & conseils: bénin / fréquent / pas de sport pendant 15 jours
    • Contrôle radio (PMZ) à 1-2M: éliminer une ostéochondrite débutante
• Ostéochondrite primitive de hanche (= ostéonécrose fémorale supérieure = maladie de Legg-Perthes-Calvé)
  • Définition
    • = nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure / cause inconnue
    • !! pathologie assez fréquente (1/1000) / bilatérale dans 10% des cas
  • Clinique
    • Terrain: enfant 3-10ans mais pic à 6-8ans / G > F (x4)
    • Anamnèse: pas de traumatisme
    • Douleur
      • D'installation progressive et insidieuse / mécanique / tenace et récidivante / ± cuisse
      • Impotence fonctionnelle à l’effort voire blocages de hanche ++
      • Limitation de la rotation interne et abduction
      • Douleur inconstante à la mobilisation
    • ∅ signes associés
  • Paraclinique
    • Bilan inflammatoire: normal: élimine une arthrite +++
    • Radiographies standards
      • En précoce: normales +++ / fracture sous-chondrale (en « coup d’ongle »)
      • En tardif: condensation puis fragmentation du noyau épiphysaire
      • Puis reconstruction: ossification périphérique (image en « coquille d’oeuf »)
    • Scinti osseuse+++: ischémie de la tête = hypofixation lacunaire localisée précoce
    • IRM de la hanche (pour suivi évolutif): nécrose = hyposignal en T1
  • Evolution
    • Evolution en 4 phases: destruction / fragmentation / collapsus / réparation
    • Spontanément favorable en 18-24M mais risque de séquelles +++
    • C°: séquelles avec déformation en coxa plana → coxarthrose secondaire +++
  • Traitement
    • Hospitalisation
    • Tt orthopédique: mise en décharge prolongée avec traction axiale
    • Tt chirurgical: ostéotomie de recentrage de la hanche (prévention de la déformation)
• Epiphysiolyse fémorale supérieure
  • Définition
    • = glissement non traumatique de l’épiphyse fémorale supérieure
    • au niveau du cartilage de conjugaison lors du pic de croissance
  • Clinique
    • Terrain: adolescent pré-pubertaire 12-14ans / G > F / obésité = FdR ++
    • Anamnèse: pas de traumatisme
    • Douleur
      • D'installation progressive mais parfois aiguë / mécanique / intermittente puis durable
      • Impotence fonctionnelle / marche en rotation externe du côté atteint
      • Membre inférieur raccourci en position allongée
      • Limitation de la rotation interne et de l’abduction
    • Rechercher une atteinte controlatérale (examen bilatéral): 20% des cas
    • ∅ signes associés
  • Paraclinique
    • Bilan inflammatoire: normal: élimine une arthrite +++
    • bassin de face
      • déplacement de la tête fémorale en bas / en dedans
      • → ligne de Klein passe au dessus de la tête fémorale
      • cartilage de croissance irrégulier / élargi / « feuilleté »
      • applatissement du noyau épiphysaire (stade avancé)
    • hanche de profil (« de Lauenstein »): déplacement de tête fémorale en bas / en arrière (coxa retrorsa)
    • TDM: si indication chirurgicale: bilan préopératoire
    • IRM: en cas de fracture aiguë sur épiphysiolyse: rechercher OATF +++
  • Evolution
    • Glissement progressif de la tête fémorale en bas / en dedans / en arrière
    • Vitesse du glissement imprévisible: risque d’aggravation brutale
    • Glissement stoppé par ossification du cartilage de croissance (en 3-6 mois)
    • Complications
      • Glissement complet = # épiphysaire fémorale supérieure / aspect de Salter I
        • Sur traumatisme minime
        • ≡ # du col: impotence totale / adduction / raccourcissement / rotation ext.
        • → EFS instable / décollement épiphysaire / risque d’OATF (cf annexe)
      • Séquelles définitives: cova vara / coxa retrorsa → arthrose secondaire ++
      • Coxite laminaire (chondrolyse): enraidissement de la hanche (irréversible..)
  • Traitement
    • Urgence (PMZ) chirurgicale sauf fracture (EFS instable)
    • Mise en décharge immédiate et antalgiques +/- traction à visée symptomatique
    • Epiphysiodèse transarticulaire: contention de l’épiphyse par vissage du col fémoral
    • Discuter Tt controlatéral préventif selon terrain / décharge au décours pendant 3M
    • Si fracture du col (EFS instable) compliquant l’épiphysiolyse
      • !! Surtout pas de réduction en urgence (OATF à tous les coups)
      • Traction progressive pendant 3 semaines pour recentrer l’épiphyse
      • puis fixation par vis (!! NPO fixation controlatérale préventive)

– Boîteries d'esquive

• Néoplasie (PMZ)
  • Tumeur osseuse (cf item 154): AEG / sueurs nocturnes / douleur d’horaire inflammatoire (insomniante)
  • Hémopathie: à toujours craindre chez l’enfant devant AEG / fièvre / arthralgie..
• Fracture sous-périostée (cf item 237)
  • Chez le tout petit à 1-3 ans = âge de la marche
  • Sur traumatisme bénin souvent passé inaperçu (chute-torsion)
  • Du tibia++ / « en cheveu (d'ange) » (cf iconographie)
• Douleur évidente
  • Traumatisme local / ongle incarné / chaussures / …
• Infection ostéo-articulaire: genou / ostéomyélite
• Inégalité de longueur des membres (ssi > 3cm)
• Pathologie neurologique (myopathie, IMC, tumeur)

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 2 types de boiterie ?
  - Trendelenbourg / esquive
• Après une synovite aiguë transitoire de hanche quel examen doit-on réaliser 1-2 mois après et pourquoi ?
  - radiographie de hanche / ostéochondrite I de hanche (qui ressemble à la SAT au stade initial)
• Quel signe radiographique recherche t-on sur un bassin de face devant une suspicion d’épiphysiolyse fémorale supérieure ?
  - la ligne de Klein passe au dessus de la tête fémorale