– Généralités

• Epidémiologie
  • RGO très fréquent: 30% de la population générale / seule une minorité consulte
  • !! Petit reflux physiologique → RGO pathologique seulement si symptomatique
• Facteurs de risque
  • Facteurs favorisants
    • Age: incidence augmente avec l’âge
    • Hernie hiatale par glissement (!! ni nécessaire ni suffisante)
    • Hypotonie du SIO: aggravée par les médicaments / alimentation (cf infra)
    • ↑ P intra-abdominale: obésité / grossesse / constipation / gastroparésie
    • Défaut d’élimination: hyposialorrhée / troubles moteurs oesophagiens
    • Asthme: association fréquente +++ (et RGO aggrave l’asthme)
  • Facteurs aggravants (par hypotonie du SIO)
    • Médicaments: AINS / aspirine / morphine / oestroprogestatifs / théophyline, etc.
    • Tabac et aliments: café / graisses / chocolat, etc.

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: facteurs favorisants: hernie hiatale, asthme, obésité, etc
    • Prises: prise médicamenteuse +++ / alimentation / alcool
    • Anamnèse: ancienneté / profil évolutif / facteurs déclenchants
  • Positif: signes fonctionnels de RGO (2×2)
    • !! suffisent au diagnostic si < 50ans (= pas d'EOGD)
    • Signes positifs typiques
      • Pyrosis: brûlure rétro-sternale ascendante
      • Régurgitations acides: remontées de liquide gastrique au pharynx
    • Circonstances de survenue
      • Syndrome postural: décubitus (nuit) / antéflexion (« signe du lacet »)
      • Post-prandial: aggrave les signes fonctionnels
  • Gravité: signes évoquant un RGO compliqué
    • → imposent la réalisation d’une EOGD (PMZ)
    • « Signes d’alarme » (4; PMZ)
      • Dysphagie / odynophagie
      • Amaigrissement / AEG / ADP de Troisier
      • Hémorragie digestive ou anémie ferriprive
      • Echec du traitement ou récidive précoce
  • Signes atypiques = extra-digestifs
    • → imposent EOGD puis pH-métrie si EOGD normale
    • ORL: laryngite chronique / otalgie réflexe / enrouement / hocquet
    • Respiratoires: bronchites / broncho-pneumopathie récidivante / asthme
    • Cardiaques: douleur pseudo-angineuse
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Si RGO non compliqué typique = AUCUN
      • Le diagnostic d’un RGO non compliqué est clinique (PMZ)
      • patient < 50ans et signes fonctionnels typiques = aucun examen
      • patient > 50ans: faire EOGD car risque de complications
    • pH-métrie oesophagienne des 24h
      • Indications = limitées +++
        • Signes cliniques atypique avec EOGD normale
        • RGO atypique résistant au Tt médical / en préop
      • Critères diagnostiques
        • pH < 4 pendant ≥ 5% du temps total dans bas oesophage
        • ou 3 épisodes à pH < 4 pendant ≥ 5min
  • Pour rechercher des complications
    • Endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD)
      • Indications
        • âge > 50ans: même si RGO typique (car FdR)
        • signes d’alarme: cf évoque un RGO compliqué
      • Objectifs
        • Recherche oesophagite peptique +/- EBO
        • !! Normale hors complication: inutile pour diagnostic positif
    • NFS-P recherche anémie microcytaire ferriprive par hémorragie digestive
  • Si indication: bilan pré-chirurgical
    • pH-métrie des 24h: si EOGD normale pour certitude diagnostique
    • TOGD: seulement si sténose infranchissable à la EOGD
    • Manométrie: recherche hypotonie du SIO / troubles oesophagiens moteurs
    • Bilan standard: hémostase / Cs anesthésie / ECG / Groupe-Rh-RAI / RTx

– Complications

• Evolution naturelle bénigne dans la grande majorité des cas
  • Evolution chronique / paroxystique: poussées ± longues / en général sensible au Tt (rémission)
• Œsophagite peptique
  • Définition: inflammation de la muqueuse oesophagienne par acidité gastrique
  • Clinique: dysphagie / odynophagie (donc EOGD si signe d’alarme +++)
  • Paraclinique = EOGD
    • Aspect macroscopique: érosions / rechercher ulcérations +/- sténose
    • ± biopsies: seulement si: aspect d’EBO (recherche dysplasies) / ID
  • Classification de Savary-Miller → précise grade de sévérité de l’oesophagite
    

    non sévère	grade 1	Erosions unique ou multiples / non confluentes
    	grade 2	Erosions multiples confluentes / non circonférentielles
    sévère	grade 3	Erosions multiples confluentes et circonférentielles
    	grade 4	Oesophagite peptique ulcérée ou sténosante ou EBO

  • Classification de Los-Angeles
• Endobrachyoesophage (EBO)
  • Définition: métaplasie de épithélium malphigien épidermoïde → intestinal glandulaire
  • Examen complémentaire = EOGD
    • Aspect macroscopique: épithélium rouge-rosé vif
    • !! Biopsies: nombreuses / étagées / dépistage de foyers carcinomateux (PMZ)
  • Complications de l’EBO
    • Ulcérations = ulcère de Barrett → hémorragies digestives ou sténose peptique
    • Transformation maligne +++ : dysplasies puis adénocarcinome de l’oesophage
• Hémorragies digestives
  • Par ulcérations / le plus souvent sur EBO
  • Rarement massives / HD occultes → anémie microcytaire par carence martiale
  • Cf item 205
• Cancer de l’oesophage
  • Adénocarcinome du 1/3 inférieur de l’oesophage post-EBO
  • Cf item 152
• Complications extra-digestives
  • Signes clinique atypiques: ORL / respiratoires / cardiaques (cf supra)
  • Implication du RGO ssi: pH-métrie positive + test thérapeutique (IPP/2M) efficace

– Traitement

• Prise en charge
  • En ambulatoire / suivi au long cours
• Education / MHD (PMZ)
  • Mesures posturales
    • Surélévation de la tête du lit de 15cm +++
    • Eviter décubitus post-prandial immédiat (si sieste: attendre ≥ 2h)
    • Eviter surpression abdominale: pantalon serré / flexion du tronc..
  • Mesures alimentaires et tabac
    • Arrêt tabac et alcool
    • Perte de poids si surpoids / obésité
    • Eviter aliment favorisant le RGO
  • Mesures médicamenteuses
    • Eviter médicaments favorisant le RGO (AINS, OP, morphinique)
    • Eviter médicaments favorisant le saignement (AINS et aspirine)
• Tt médicamenteux
  • RGO < 1×/S: anti-acides ou anti-H2 à la demande (symptomatiques)
    • Maalox®: pendant repas / jusqu’a 6x/j / effet tampon sur acidité gastrique
    • Gaviscon®: 1 sachet après repas ± au coucher / pansement gastrique
    • Ranitidine (Azantac®): si RGO < 1×/S / anti-H2 / autre molécule: cimétidine (Tagamet®)
  • RGO > 1×/S: IPP
    • Oméprazole (Mopral®) 20mg: si / autre molécule: ésoméprazole (Inexium®) 40mg
    • Tt d'atttaque (cicatrisation): 4S + EOGD de contrôle ± 4 autres S à double-dose si œsophagite (sévère++)
    • Tt d'entretien: au long cours à dose minimale efficace / voire à la demande seulement si ∅ œsophagite
• Tt chirurgical
  • Indication: !! à discuter dès que Tt d’entretien nécessaire (IPP au long cours)
  • Bilan pré-op: EOGD + manométrie + standard +/- TOGD (cf supra)
  • Modalités: fundoplicature (de Nissen ou de Toupet) / voie coelioscopique
• Tt des complications
  • Manifestations extra-digestives
    • Pas de recommandation pour des IPP selon AFSSAPS 07
    • pour certains: IPP pleine dose pendant 8S: test thérapeutique
  • Oesophagite avec sténose peptique
    • IPP pleine dose (oméprazole 20mg/j) pendant 8S
    • Dilatation endoscopique au ballonet (plusieurs séances nécessaires)
  • EBO ulcéré (muqueuse de Barrett)
    • Tt habituel (!! pas d’IPP au long cours ni de chirurgie) / surveillance +++
  • Adénocarcinome epidermoïde: cf. item 152
• Surveillance
  • Si RGO non compliqué ou oesophagite grade I/II (peu sévère)
    • Pas de EOGD de contrôle à S4
  • Si oesophagite grade III/IV (sévère: lésions circonférentielles)
    • EOGD de contrôle à S8
  • Si EBO: surveillance rapprochée EOGD + biopsies
    • Si pas de dysplasie: EOGD 1x/2ans
    • Si dysplasie de bas grade: EOGD 1x/6M pendant 1an puis 1x/an
    • Si dysplasie de haut grade ou adénocarcinome:
      • Confirmation par 2 examens différents, 2 anatomopathologistes indépendants
      • Tt chirurgical +++ si confirmation ( après RCP)

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est l'intérêt de l' EOGD pour le diagnostic du RGO ? aucun / sauf: recherche de complications (œsophagite-sténose peptique-EBO)