– Généralités

• !! Extériorisation ≠ origine: 10% des extériorisations basses = HD haute

– Etiologies

Hautes (3/4) = en amont de l’angle de Treitz (duodéno-jejunal)

• UGD+++ (cf item 290) (40%)
• Rupture de v.o++ (cf item 228) (25 %)
• Œsophagite peptique (cf item 280) sévère ulcérée (10%)
• Malory-Weiss (10%): lésion muqueuse par vomissements répétés
• Kc: œsophage / estomac / duodénum
• Ulcérations gastriques ou duodénales (sur aspirine ou d’AINS ++)
• Angiodysplasies gastriques
• Fistules aorto-digestive: si anévrisme ou prothèse aortique (grave)
• Liées à une HTP: rupture de varices cardio-tubérositaires / gastropathie hémorragique / ectasies vasculaires antrales

Basses (1/4) = en aval de l’angle de Treitz

• Diverticules+++ (cf annexe) (40%): fréquents +++ mais rarement vus à la coloscopie / après 50 ans++
• Kc colo-rectal++ (PMZ) (cf item 148)
• Enterocolites (cf item 303): inflammatoire (MICI) / infectieuse / ischémique / radique
• Angiodysplasies coliques (10%): colon droit +++ / après 50 ans++
• Liées à l'IG (5%): Kc du grêle / angiodysplasie / Crohn en poussée / diverticule de Meckel
• Liées à l'anus (5%): hémorroïdes (rectorragies suivent les selles) / ulcération thermométrique (!) / fissure / Kc

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: UGD-cirrhose-diverticulose-néo / AINS-AVK-aspirine (PMZ)
    • Anamnèse: installation-évolution / heure du dernier repas
    • Caractères: abondance / extériorisation / aspect
    • Signes associés: DA / fièvre / š occlusif
  • Examen physique
    • Constantes (PMZ)
      • PA-FC / θ / FR-SpO2
    • Examen abdominal
      • DA / défense / météorisme / OH / TR (PMZ)
      • Examen de la marge anale: fissures / hémorroïdes
    • Retentissement / SdG
      • Anémie
      • HémoD (PMZ): collapsus / marbrures
      • Š infectieux / défense / rectorragie si HD haute (SdG)
    • Orientation
      • σ cirrhose-HTP / UGD / RGO
      • σ CCR: modification du transit / AEG / Troisier
• Paraclinique SRT
  • Retentissement en urgence
    • NFS-p / coag-INR
    • ECG-tropo: retentissement anémie
    • I-u-c: IRA fonctionnelle par hypovolémie
    • RTx si hématémèse (pneumopathie d’inhalation)
  • Pré-thérapeutique en urgence
    • G-Rh-RAI (PMZ): pré-transfusionnel
    • ASP centré sur les coupoles: éliminer un pneumopéritoine avant EOGD
  • Étiologie
    • Alcoolémie: hépatite alcoolique aiguë comme FD d'1 rupture de VO
    • Hémoc / pCR / ECBU / RTx (infection)
    • Systématique ∀ extériorisation
    • EOGD: ssi vigilant (ou IOT) et stable (PMZ) / à jeûn ≥ 6h / tube souple / sous AL / ssi vacuité gastrique (érythromycine ou lavages)
    • Si EOGD = N (HD basse)
    • Recto-sigmoïdoscopie en 1ère intention: rapide / pas de préparation ± lavement simple / sous AL
    • Iléo-coloscopie totale: examen de référence / diagnostique-thérapeutique / préparation la veille au soir / sous AG
    • ± Examens spécifiques si besoin
    • TDM-ap injectée ± opacifiée par voie basse / entéroscanner-coloscanner (pas d’opacification)
    • Artériographie coelio-mésentérique: si hémorragie active & abondante / thérapeutique = embolisation sélective
    • Scintigraphie aux hématies marquées: si hémorragie à bas bruit
    • Vidéo-capsule: hémorragies occultes avec coloscopie normale / !! CI si sténose
    • Entéroscopie: à double ballon / a visée thérapeutique / apres vidéo-capsule
• Différentiel
  • Hémoptysie (cf item 317): extériorisation de sg rouge aéré au cours d’un effort de toux
  • Epistaxis (cf item 313) déglutie: hémorragie de sg rouge provenant des fosses nasales
  • Autres: vomissement de vin rouge (!) / selles colorées en noir par Tt (charbon, fer)

– Traitement

• Mise en condition+++
  • Hospitalisation / urgence vitale / en Réa selon la gravité
  • 2 VVP / O2 ± IOT / SNG si HD haute / à jeûn / Monitoring-scope ECG
  • ↕ AINS-aspirine-AVK (PMZ)
• Traitement
  • Symptomatique
    • Tt du choc (cf item 200): hypovolémique
    • Culots globulaires: Hb > 7g/dL
    • PPSB (cf item 182) ± transfusion de plasma (facteurs de coag > 30%)
  • Curatif
    • Tt médicamenteux
    • IPP si suspicion d’UGD: oméprazole 80mg i.v.d. puis 8mg/h i.v.s.e. / ne pas attendre l'EOGD
    • Somatostatine+IPP si suspicion de VO: 50μg i.v.d. puis 25μg/h i.v.s.e. (IPP car cirrhose = FdR d’UGD)
    • Eyrthromycine i.v.: pour vidange gastrique
    • Hémostase (selon l'étiologie retrouvée)
    • EOGD: ligature (VO) ou thermocoagulation-clip (UGD)
      • Si échec sur VO: embolisation ou hémostase chirugicale (suture)
      • Si échec sur UGD: sonde de tamponnement (Blakemore) puis TIPS
    • Coloscopie: coagulation + clip sur la lésion
    • Artériographie coelio-mésenterique: embolisation sélective
  • Étiologique
    • Tt étiologique (PMZ) au decours: éradication HP si UGD / ...
• Mesures associées
  • V.o: p° c° de la cirrhose (cf item 228)
    • Lactulose (Duphalac®): p° de l’encéphalopathie hépatique
    • Ab-P (norfloxacine p.o. 7J): p° de l’infection du liquide d’ascite
    • β– (PMZ): p° (secondaire) v.o
    • ± p° DT: hydratation / B1-B6-PP / BZD
  • AINS
    • Prescription ssi anti-Cox2 sélectifs + association IPP
• Surveillance
  • Clinique: récidive +++ / TR / constantes / hémoD
  • Paraclinique: NFS répétées / EOGD de contrôle (J2 si UGD, S4 si VO)

– Synthèse pour questions fermées

• 1 cause à évoquer devant rectorragies + douleurs abdominales ? ischémie mésentérique
• 1er examen endoscopique à réaliser devant des rectorragies abondantes ? EOGD
• Quel Tt proposer devant l'echec de l'hémostase endoscopique d'une HD ? nouvelle tentative d'hémostase endoscopique
• 2 conditions de l'EOGD en urgence ? patient stable hemodynamiquement + IOT si troubles de la conscience