– Généralités

• Pathologie chronique du coronarien (~ š coronarien chronique) révélée par des crises à l'effort
• Angor d’effort / stable = cédant à l’arrêt de l’effort (< 5 min) ou à la TNT

– Étiologies

• Athérosclérose +++ (cf item 128) (90%)
  • Sténose coronaire par ↑ plaque d’athérome / hémodynamiquement significative à partir de > 50% → ischémie
• Ano congénitale des coronaires
• Angor fonctionnel
  • Anémie / IAo / RAo (cf item 281) / tachycardie (↓ diastole) / choc / hypoxémie / etc.

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain = FdR CV
    • Anamnèse: circonstances d'effort / froid / résolution
    • Douleur angineuse d'intensité variable
      • Rétrosternale / en barre / médiothoracique / constrictive / ± irradiant vers la mâchoire ou le mb sup G
      • À l'effort (ou post-prandial) / stable / trinitro-sensible / chronique
      • Blockpnée d’effort (chez p.a. / diabétique ...): dyspnée à l’effort sans douleur angineuse
  • Classification (Canadian Cardiovascular Society)
    

    I	Niveau d'effort brutal
    II	Niveau d'effort normal / retentissement modéré (escaliers > 2 étages)
    III	limitation importante de la vie quotidienne (marche ou 1 étage)
    IV	angor de repos / au moindre effort

  • Examen physique (le plus svt normal)
    • Bilan des FdR CV: poids / PA / glycémie
    • Autres localisations (PMZ) athéromateuses
      • Carotides / examen neuro (AVC) / BAV / fosses lombaire / BU / π périphériques (AOMI) / abdomen (AAA)
    • !! RAo à rechercher: CI ECG d’effort
• Paraclinique
  • Diagnostic positif (tests d’ischémie non invasifs)
    • ECG d’effort+++ (en 1ère intention devant toute suspicion d’angor stable)
      • !! CI = RAo serré +++ / CMH ou HTA grade 3 / ICC / ŠCA récent
      • Cyclo-ergomètre / ECG en continu / monitoring FC-PA / défibrillateur et chariot d’urgence à proximité
      • Négatif = pas de douleur thoracique + pas de modification à l’ECG + FC atteinte > 85% FC max
      • Positif = douleur thoracique angineuse typique ou ss-décalage du ST > 60/80ms et > 0.1mV
      • SdG = survenue précoce / temps de dissipation long / ss-décalage > 2mm / territoire étendu / TdR ventriculaires
    • Scinti de perfusion myocardique au Thallium (en cas de CI à l'ECG d’effort ou d'ECG non interprétable)
      • Ischémie = mismatch repos-effort (défaut de perfusion entre le repos et l'effort)
    • Echo de stress à l’effort ou à la dobutamine (autre alternative à l'ECG d'effort)
      • Zones ischémiques = zones avec cinétique altérée = dyskinésie à l'effort
  • Retentissement et bilan du terrain
    • Bilan FdR CV (PMZ): glycémie / EAL / iono (kaliémie) / créatinine / BU
    • ECG de repos: normal le plus souvent / séquelles IDM-HVG-BB / per-critique (rare) = onde T-décalage ST
    • ETT: évaluation FEVG+++ / cinétique / rechercher HVG
    • RTx: cardiomégalie / pathologie pulmonaire chronique / etc.
  • Autres examens
    • Coronarographie (à visées diagnostique-topographique-pronostique-thérapeutique)
      • Indications: angor stable sévère résistant au Tt / SdG à l’ECG d’effort / FEVG < 45% / ...
      • Bilan pré-coro: hémostase (TP-TCA) / iono-créat (PC iodé) / allergie
      • Complications = celles de toute artériographie
        • liées à l’iode: IRA sur NTA toxique / allergie-choc anaphylactique / acidose lactique (si metformine++)
        • liées au cathétérisme: hématome / š des emboles de cholestérol / infection
        • !! décès: mortalité non négligeable = 1/1000 à 1/2000 → information (PMZ)
• Différentiel
  • DT (cf item 197)

– Traitement

• Hospitalisation pour bilan initial ± revascularisation / suivi en ambulatoire en cas d’angor stable non compliqué
• Education (PMZ) du patient
  • Contrôle des FdR CV (PMZ): arrêt du tabac / contrôle HTA / contrôle LDLc < / équilibre du diabète
  • MHD: régime hypocalorique si surpoids / restriction sodée si HTA / exercice physique régulier et adapté
  • Education thérapeutique: crise = arrêt immédiat de l’effort + Natispray® en sub-lingual ± Cs SAU si persistance angor
• Tt de fond médicamenteux = BASIC + TNT
  • β–: aténolol (Ténormine®) / iCa si CI (ex: angor de Prinzmetal ↔ β– favorisent le spasme)
  • AAP (PMZ): monothérapie par aspirine à dose anti-thrombotique 75-150mg/J p.o. A VIE / clopidogrel (alternative)
  • Statine: atorstatine (Tahor®) 1cp/j / objectif: LDLc < 0,7g/L
  • IEC: si post-IDM / HTA / IC (FEVG < 45%) / diabète
  • Comportement: cf éducation du patient
  • + TNT sub-linguale (Natispray®): en cas de crise
  • Ivabradine: inhibiteur des canaux If / purement bradycardisant / peut être associée aux β–
  • Dérivés nitrés LP: timbre transdermique (18h/j) / formes cliniques invalidantes / mais perte d'efficacité au long cours
  • Molsidomine: mécanisme similaire aux dérivés nitrés / absence d'échappement thérapeutique au long cours
• Revascularisation = si et selon coro
  • Indications: angor résistant au Tt / haut risque anatomique / FEVG < 45% / ...
  • Angioplastie per-cutanée ± stent: en 1ère intention / sténose serrée / unique / facilement accessible
  • Chir = pontage aorto-coronarien: surtout si tronc coronaire gauche / tritronculaire (dysf VG-ischémie étendue-diabète)
• Mesures associées
  • ALD-100% / soutien psychologique / associations / etc.
• Surveillance
  • Clinique: Cs avec MT 1x/3M / Cs avec cardio 1x/an / douleur / tolérance
  • Paraclinique: ECG 1x/an / EE 1x/an si ECG (écho ou scinti 1x/1-2ans sinon)