– Généralités

• Épidémiologie
  • MCV = 150 000 décès/an en France (1/3) / 1ère cause de mortalité (F) / 2nde (H)
  • MCV = 10% de la consommation de soins et 20% des dépenses médicamenteuses
  • Depuis 1970: diminution de la mortalité (mais augmentation de la morbidité)
• Physiopathologie
  1. Mécanismes
  2. Lésions de l’endothélium: mécaniques (HTA) / biochimiques (radicaux libres-tabac-diabète)
  3. Cholestérol dans l’intima: entrée et accumulation de LDLc d’autant plus que dyslipidémie importante
  4. Réaction inflammatoire: recrutement de macrophages / synthèse métalloprotéases
  5. Fibrose: migration des ¢ ₥ lisses de la média vers l’intima / synthèse de collagène → chape fibreuse de la plaque
  • Histologie
  • Strie lipidique (lésion initiale)
    • Strie lipidique = petite macule jaunâtre soulevant l’intima
    • Présentes dès l’enfance / au niveau des bifurcations artérielles ++
    • Réversible mais évoluent naturellement vers la plaque d’athérome
  • Plaque d’athérome (lésion constituée)
    • Noyau lipidique: c. spumeuses / cristaux de cholestérol / noyau nécrotique = « bouillie athéromateuse »
    • Chape fibreuse: si rupture/fissuration → exposition du noyau lipidique → activation de la coagulation → thrombus artériel ± c°
  • Évolution naturelle
  • Sténose artérielle: par augmentation du volume de la plaque
    • Sur plaque stable: riche en cellules musculaires lisses / pauvre en lipides
    • Symptomatique seulement si réduction de la lumière sténose > 70%
    • → inadaptation entre besoins en O2 et apports possibles = ischémie d’effort
    • cliniquement: angor d’effort / claudication intermittente / etc.
  • Rupture: par fissuration puis thrombose locale de la plaque
    • Sur plaque instable: riche en lipides
    • Si rupture de la plaque: mise en contact noyau lipidique avec sang circulant
    • → activation de l’agrégation plaquettaire / coagulation = thrombus occlusif
    • Cliniquement: évènement aigu au repos: AVC / IDM / IAM
• Localisations athéromateuses
  • Pathologie selon la localisation (5)
    • a. carotidiennes / sous-clavière → AVC (cf item 133 )
    • a. coronaires → cardiopathie ischémique (SCA) (cf item 132 )
    • aorte (abdominale) → anévrisme (AAA) (cf item 131 )
    • a. rénales → HTA réno-vasculaire / NAS (cf item 134 )
    • a. des membres inférieurs → AOMI (cf item 131 )
  • Association entre les localisations +++
    • Par pathologie: AOMI > coronaire > carotidien
    • 50% des AOMI sont coronaires et 15% sont carotidiens serrés
    • 30% des carotidiens symptomatiques sont coronaires symptomatiques

– Facteurs de risque (PMZ)

Majeurs (↑ du RCV de façon indépendante)

• Non modifiables
• Age-sexe: hō > 50ans / fē > 60ans
• Atcd familiaux précoces: IDM (< 55ans chez père-frère / 65ans chez mère-sœur) / AVC (< 45ans)
• Modifiables
• Tabagisme (cf item 45)
• HTA (cf item 130)
• Dyslipidémie (cf item 129 bis): LDLc > 1,60 g/l / HDLc < 1,40 g/l
• Diabète (cf item 233)
• IRnC (cf item 253): pas sûr → FdR favorisant seulement ?

Mineurs (favorisent les FdR majeurs)

• Obésité ± š dysmétabolique (cf item 267)
• Sédentarité (→ HTA / diabète / obésité ...)
• Autres: précarité / ménopause / ethnie

– Diagnostic

• Clinique
  • FdR (PMZ)
    • Cf supra
  • Localisations (PMZ)
    • Auscultation carotidienne: souffle / ex. neuro
    • Examen ophtalmologique: fond d’oeil / MAV
    • Recherche masse abdominale battante (AAA)
    • Palpation/auscultation des fosses lombaires
    • Palpation des pouls périphériques (MI)
• Paraclinique
  • FdR (PMZ)
    • Bilan minimal OMS: glycémie / EAL / BU / ECG / créatinine / kaliémie
  • Localisations (PMZ)
    • ECG de repos / ETT
    • ED des TSA
    • ED des membres inférieurs
    • ± selon contexte: ECG d’effort / échoD rénal / IRM cérébrale / etc.
  • Comorbidités (PMZ) associées aux FdR CV
    • Tabac: BPCO / cancer (vessie / ORL / pulmonaire)
    • Diabète: bilan rénal / ophtalmologique / neurologique
    • HTA:bilan rénal / bilan ophtalmologique
• Stratification RCV global

  HTA (cf item 130)	légère	modérée	sévère
  + ∅ autre FdR	RCV faible
  + 1-2 autres FdR		RCV moyen
  + ≥ 3 autres FdR*			RCV élevé

   * ou atteinte d'un organe cible ou MCV ou rénale
  • → 4 éléments à prendre en compte
    • Grade HTA
    • Autres FdR CV majeurs (cf supra) / si HDLc > 0.6g/L (1.5mM) = protecteur: soustraire 1 FdR
    • Atteinte d’un organe cible: HVG / μ-albuminurie / DT2
    • MCV ou rénale associée: ICo / AIT-AVC / AOMI / AAA / IRC

– Traitement

• Prévention primaire
  • Information-éducation
    • Collective (campagnes de sensibilisation) / individuelle (MT à chaque consultation)
  • Dépistage systématique des FdR CV
    • Clinique: tabac / alcool / PA / poids ± tour de taille / habitudes alimentaires / sédentarité
    • Paraclinique (selon suspicion clinique): glycémie à jeun / EAL
  • MHD
    • Arrêt du tabac (PMZ): conseil minimal ± aide au sevrage (cf item 45)
    • Régime diététique (cf item 179)
    • Activité physique: régulière et adaptée (ex: 30min de marche rapide/jour)
• Prévention secondaire
  • Prise en charge de tous les FdR CV
    • Tabac: sevrage tabagique indispensable / aide au sevrage (cf item 45 )
    • Diabète: équilibre du diabète / régime diététique adapté (cf item 233 )
    • HTA: équilibre de la PA / régime diététique: restriction sodée (cf item 130 )
    • Dyslipidémie: régime: restriction apports en cholestérol à 300mg/j / statines
  • Médicaments communs à toutes les pathologies athéromateuses ( PMZ )
    • Aspirine: en prévention secondaire quelle que soit la localisation: 75-150mg/j PO A VIE ; en prévention primaire si RCV élevé
    • Statine: quelle que soit la localisation / objectif = LDLc < 0,7-1g/L,
    • IEC: dès que AVC / AOMI / IDM / HTA-rénovasculaire
  • Remarque si chirurgie: ordre de priorité (sauf urgence)
    • carotides > coronaires > aorte abdominale > membres inférieurs

– Synthèse pour questions fermées

• Quel est le facteur de risque le plus important d'AVC ?
  - HTA
• Pour quelle raison est-il important de mesurer le tour de taille chez un patient avec un IMC entre 25 et 35 ?
  - le tour de taille est associé, indépendamment de l'IMC, à la survenue de complications vasculaires et métaboliques de l'obésité
  (mais !! le tour de taille ne fait pas partie des FdR CV indépendants)