| Objectifs CNCI | ||
| - Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge |
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| Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
| - Poly nationaux: pneumo / cardio | – Péricardite / PTx / RGO / pariétal
– Facteurs de risque cardiovasculaires – DT: siège / irradiation / f. modifiants – Signes associés: fièvre / dyspnée – Souffle / pouls / crépitants / MV |
– ŠCA / DAo / EP
– Heure de survenue – PA 2 bras / pouls fémoraux / SdG – ECG / tropo / RTx / D-dimères |
- Diagnostic
- Clinique
-
Interrogatoire
- Terrain: FdR CV +++ / atcd: cardiovasculaires, pulmonaire, digestifs
- Prises: effet des antalgiques / de la trinitrine / prise d’AVK (cf DAo)
- Anamnèse: circonstance et heure de survenue ( PMZ ) / évolutivité
-
Signes fonctionnels
-
Caractériser la douleur thoracique
-
Siège +++
- rétrosternale en barre (SCA) ou ascendant (RGO)
- basi ou latéro-thoracique : EP / PTx / pleurésie
- précordiale : péricardite / DT fonctionnelle ++
- dorsale et migratrice: dissection aortique ++
- Irradiation: aux épaules (angor) / au dos (dissection Ao)
- Type: constrictive (SCA) / brûlure (péricardite, RGO)
- Apparaissant: à l’effort (angor) / post-prandial / à la pression
- Augmentant: à l’inspiration (pulmonaire, péricardite)
- Diminuant: à l’antéflexion (péricardite, pancréatite) / trinitrine (angor)
-
Siège +++
-
Rechercher des signes associés
- Fièvre / dyspnée / toux / hémoptysie / reflux, etc.
-
Caractériser la douleur thoracique
-
Examen physique
-
Prise des constantes
- PA aux deux bras ( PMZ ) – FC / SpO2-FR / température
-
Auscultation cardio-pulmonaire
- Cardiaque: souffle (IAo / IM) / frottement péricardique / pouls (fémoraux)
- Pulmonaire: crépitants (bilatéraux / foyer) / ↓ MV (pleurésie, PTx)
-
Evaluation du retentissement
(
PMZ
)
- SdG hémodynamiques: ICD / ICG / signes de choc (marbrures, collapsus..)
- SdG respiratoires: s. de lutte / s. d’hypoxie ( cyanose ) / s. d’hypercapnie
-
Prise des constantes
-
Interrogatoire
- Paraclinique
-
Systématiques devant toute DT (4)
(
PMZ
)
- ECG de repos 18 dérivations
- Troponine +/- à répéter à H6-H12
- RTx face + profil
- D-Dimères +/- GDS artériels
- NFS-CRP / Plaquettes-TP/TCA
-
Examens selon la clinique
- ETT +/- ETO: si souffle ou suspicion de péricardite
- Grill costal: si douleur reproduite à la palpation
- Angio-TDM thoracique: si D-dimères positifs
- Autres: FOGD, écho abdominale, lipase, etc.
-
Systématiques devant toute DT (4)
(
PMZ
)
– DT intermittente
- Situation très fréquente: pas d’ECG per-critique et ECG post-critique normal
- → peut être un angor instable: risque évolutif = ne PAS laisser sortir le patient
-
!! Les investigations doivent être
hospitalières
: observation au SAU (
PMZ
)
- Répéter ECG + troponinine à H6 et H12
- Si anormal transfert en USIC pour prise en charge (cf item 132 )
-
Si normal:
selon RCV global et probabilité clinique
- RCV faible: sortie et test d’ischémie en ambulatoire
- RCV fort: transfert en cardio pour coronarographie diagnostique
– Etiologies
Cardiaques
- ŠCA (PMZ) (cf item 132)
- Dissection aorique (PMZ) (cf item 197)
- Péricardite ± tamponnade (cf item 274)
Pulmonaires
Digestives
- RGO (cf item 280)
- UGD perforé (cf item 290)
- Pancréatite aiguë (cf item 268)
- Autres: lithiase biliaire / Kc / ...
Pariétales
- Fissure / fracture de côte / musculaire / ...
Fonctionnelles
- DT fonctionnelle: diagnostic d’élimination
– Synthèse pour questions fermées
- 5 diagnostics à éliminer en urgence devant une douleur thoracique ? - ŠCA / dissection Ao / tamponnade / EP / pneumothorax
- 2 diagnostics à évoquer devant une douleur thoracique soulagée par l'antéflexion ? - pancréatite / péricardite