– Généralités

• Epidémio
  • CHC = 5ème cancer dans le monde / variabilité géographique (Asie SE ++)
  • 4000 cas/an en France / sex ratio H > F = x2-4 / âge moyen = 45-50ans
• FdR
  • Cirrhose+++ (PMZ) (cf item 228)
    • Incidence du CH₡: 2 à 5 % par an
    • Risque de CH₡ sur cirrhose alcoolique = 15%
    • Risque de CH₡ sur cirrhose post-VHC = 30% / post-VHB = 20%
  • Alimentation: aflatoxine (arachide/farine) / lutéoskyrine (riz)
• Anapath
  • CH₡+++ (90%): tumeur au dépens des hépatocytes / souvent encapsulée
  • Cholangio-carcinome intra-hépatique: tumeur des VB intra-hépatiques
  • Carcinome fibro-lamellaire: variante rare / sujets jeunes et foie sain

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: sur cirrhose: hépatite virale chronique ou alcoolique
    • Signes fonctionnels
      • Signes généraux: AEG / amaigrissement / fièvre
      • Douleur abdominale: hypochondre droit / épigastrique
  • Examen physique
    • Signes d’une cirrhose sous-jacente +++
      • IHC: ictère / angiomes stellaires / érythème palmaire / faetor / HD
      • HTP: circulation abdominale collatérale / ascite / splénomégalie
    • Signes positifs en faveur du CHC
      • Masse dure et hétérogène à la palpation du foie
      • Ictère multifactoriel (IHC, compression des VB, envahissement..)
    • Bilan d’extension clinique
      • Examen des aires ganglionnaires (!! schéma: PMZ): Gg de Troisier +++
      • Toucher rectal (TR): recherche d’une carcinose péritonéale +++ / ascite
      • Recherche souffle systolique (fistules artério-portales tumorales)
      • Signes d’appels d’une métastase pulmonaire: dyspnée, hémoptysie..
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif
    • Biologie
      • Marqueur tumoral: alpha-foetoprotéine +++ (αFP)
        • Diagnostic quasi-certain si α-FP > 500ng/mL
        • !! Remarque: autres cause d’élévation de l’α-FP
          • Régénération (hépatite aiguë / hépatectomie) / grossesse
          • Autres cancers: testicule / ovaire / estomac / endocrines
      • Bilan hépatique
        • Rechercher des anomalies dues à la cirrhose: cholestase / cytolyse
        • Evocateur de CHC: ↑ paradoxale du facteur V (dissocation TP / F.V)
    • Imagerie
      • Echographie hépatique: dépistage
        • Nodule: hypoéchogène homogène (++) ou hyperéchogène hétérogène
        • Hypervascularisation au doppler / rechercher thrombose de la v.porte
      • TDM abdominale injectée quadriphasique (non injecté puis 3 temps de l’injection) +++
        • Temps artériel = réhaussement (hypervascularisation)
        • Temps portal = hypodense (« wash-out »)
        • Temps tardif (ou non injecté) = nodule hypodense et hétérogène
      • IRM abdominale injectée
        • Nodule en hyposignal T1 et hypersignal T2
        • Réhaussement (hypervascularisation) et wash-out
        • Indiquée en plus de la TDM si nodule = 1-2cm / en alternative si > 2cm
    • Ponction biopsie hépatique (PBH)
      • !! indiquée seulement si le diagnostic de CHC n’est pas évident sur l’imagerie
      • En pratique (critères de Barcelone) +++
        • PBH inutile si [cirrhose + nodule > 2cm + wash-out ou α-FP > 500]
        • !! valable seulement chez patient cirrhotique
      • cf CAT si découverte de nodule chez un patient cirrhotique (!! SNFGE 07)
        • nodule < 1cm: échographie 1x/3M pendant ≥ 2ans hors évolution
        • nodule = 1-2cm: CHC si hypervasc/washout sur IRM+TDM / PBH sinon
        • nodule > 2cm: CHC si hypervasc/washout ou αFP > 200 / PBH sinon
        • dernières recommandations (EASL 2012) modifient peu cette CAT
          • une seule imagerie typique suffirait si 1-2cm, seulement dans centres experts
          • echo>>αFP ( en pratique les deux sont recommandés par HAS 2010)
      • Modalités
        • sous guidage écho ou TDM / !! après hémostase (PMZ)
        • biopsie pour ex. anapath: pose le diagnostic histologique
  • Pour bilan d’extension
    • TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++ : ADP / métastases
    • Echo-doppler hépatique: envahissement porte: thrombose portale / ADP
    • Si point d’appel clinique: scintigraphie osseuse / TDM cérébale, etc.
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Evaluation de la gravité d’une cirrhose (cf item 228)
      • Biologie pour score de Child-Pugh
      • EOGD pour recherche de varices oesophagiennes
    • Bilan d’un terrain alcoolique (PMZ)
      • Cs ORL/stomato: rechercher un cancer des VADS +++
      • ± pan-endoscopie des VADS, TDM cervico-thoracique..
    • Bilan pré-opératoire
      • Bilan d’opérabilité: [GDS-EFR] / [ECG-ETT] / Karnofsky
      • Bilan pré-opératoire: Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie
• Différentiel devant un nodule hépatique
  • Métastase hépatique (PMZ): cf item 151
    • 1er diagnostic différentiel à évoquer devant toute tumeur hépatique
    • TDM abdominale injectée +++ : pas de réhaussement au temps artériel
    • Recherche une tumeur primitive si pas de cirrhose / cf infra
  • Tumeur hépatique bénigne: cf item 151
    • A évoquer devant tout nodule hépatique chez un patient non cirrhotique
    • Kyste biliaire > angiome > hyperplasie nodulaire focale > adénome
  • Abcès hépatique
    • A pyogènes ou amibien / kyste hydatique

– Evolution

• Histoire naturelle
  • Métastases = poumons +++ > surrénales > os et cerveau
  • Post-chirurgie: IHC post-op ++ / récidive quasi-constante à 5ans…
• Facteurs pronostiques (4)
  • Stade TNM de la tumeur / métastases
  • Stade BCLC
  • Stade Child Pugh de la cirrhose / IHC +++
  • Etat général du patient (cf alcoolique)
  • Traitement envisageable (chirurgie possible)

– Traitement

• Prise en charge
  • Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) (PMZ)
  • Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
  • Bilan pré-thérapeutique: extension / opérabilité / cirrhose
  • Indications hors programme DCEM ( spécialité +++)
  • Pour info, indications EASL 2012
• Tt chirurgical curatif
  • Résection hépatique
    • Indications
      • Tumeur unique (+++) / sans envahissement portal
      • et cirrhose stade Child A (sinon réserve insuffisante)
      • avec pression portale et bilirubine normales
    • Modalités
      • Résection anatomique: hépatectomie ou segmentectomie
      • Temps exploratoire = écho peropératoire / ex anapath.
  • Transplantation hépatique (cf item 127)
    • Indications (critères de Milan + EASL 2012)
      • 3 nodules de ≤ 3cm ou tumeur unique avec bilirubine et/ou pression portale augmentée
      • Performance Status 0 / Child A-B / opérabilité ok
      • sans extension extra-hépatique ou vasculaire
    • Modalités
      • Donneur en mort cérébrale / pas de refus / accord de la famille
      • Exérèse du foie natif / Ex. anapath / greffe foie entier ou partagé
• Tt instrumental
  • Destruction locale per-cutanée = curative
    • Indications:
    • 3 nodules de ≤ 3cm ou tumeur unique avec bilirubine et/ou pression portale augmentée
    • Performance Status 0 / Child A-B / comorbidités
    • Modalités
      • Alcoolisation: injection intra-tumorale d’alcool absolu / séances répétées
      • Radiofréquence: aiguille au centre de la tumeur / destruction thermique
      • Cryothérapie: gèle la tumeur avec azote liquide ( absent des recommandations EASL
  • Chimio-embolisation intra-artérielle = palliative
    • Indications
      • Tt de 4ème intention (après TH / résection / destruction)
      • Multinodulaire/ Performance Status 0/ Child A-B
      • En pratique certains patients en attente de greffe (temps d’attente souvent long..)
    • Modalités
      • Radio interventionnelle: cathérérisme sélectif de l’a. hépatique
      • Injection de la chimiothérapie + agents occlusifs
• Thérapie ciblée
  • Nexavar
    • Indications
      • cancer avancé ( invasion portale, N1, M1)/ performance status 1-2/Child A-B
    • Modalités
      • antiangiogénique par voie orale
    • Effets-secondaires
      • vasculaire ( HTA)
      • cutanés ( syndrome mains-pieds)
      • digestifs ( diarhée)
      • généraux ( amaigrissement, anorexie, asthénie)
• Tt palliatif
  • Indications: performance status >2, child C
  • Modalités: cf item 69
• Mesures associées
  • Sevrage alcoolique si cirrhose (PMZ)
  • Prise en charge de la douleur
  • Soins palliatifs en fin de vie
  • Soutien psychologique
  • Prise en charge à 100%
• Surveillance
  • Post-opératoire: αFP / échographie / TDM réguliers A VIE

– Synthèse pour questions fermées

• Quelle est la première cause à évoquer devant l'aggravation/apparition d'une HTP chez un patient avec un CHC ? - thrombose porte
• Quel est l'examen de référence pour le dépistagee du CHC ? - écho hépatique (en pratique: écho + α-Fp)
• A l'échelle d'une population quelle est la principale mesure de prévention primaire du CHC ? - vaccination VHB