– Généralités

• Définition = anapath
  • Aspect macroscopique
  • Foie dysmorphique: atrophie / hypertrophie / consistance dure / bord inférieur tranchant
  • Surface irrégulière: micro (< 3mm) et macro (> 3mm) nodules de régénération
  • Aspect microscopique (3)
  • Destruction du parenchyme hépatique
  • Fibrose annulaire mutilante remplacant le parenchyme normal
  • Micro/macro-nodules de régénération limités par fibrose / lésions diffuses
• Epidémiologie
  • Prévalence = 2/1000 / mortalité = 17 000 décès/an en France
• Physiopathologie
  • IH₡
    • Par destruction du parenchyme (donc des hépatocytes) par la fibrose
    • ⇒ ↓ des synthèses: ↓ TP et facteur V / hypoalbuminémie / hypocholestérolémie
    • ⇒ ↓ des éliminations: ictère (bilirubine) / hyperoestrogénisme / encéphalopathie
  • HTP
    • P(portale) > 15mHg ou gradient de P (VP/VCI) > 5mmHg (KT veineux)
    • Bloc intra-hépatique par fibrose = compression veinules hépatiques
    • ⇒ SMG / anastomoses porto-systémiques: collatérales / VO

– Etiologies = hépatites (cf item 83)

• Alcoolique+++ (cf item 45) (70%): !! diagnostic d’élimination
• Virale C chronique (cf item 83) (15%)
• Virale B chronique (cf item 83) ± VHD (5%)
• Stéatosique (cf annexe): seulement après ≥ 10ans d’évolution
• Autres
  • Hémochromatose (cf item 242)
  • Hépatites auto-immunes (cf item 83)
  • Cirrhose biliaire primitive / cholangite sclérosante
  • Maladie de Wilson (cf item 261)
  • Déficit en α-1 anti-trypsine
  • Médicamenteuse: médicament hépatoxique au long cours ++

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: FdR d’hépatite virale (toxicomanie / tranfusion) / FdR CV (NASH)
    • Prises: médicament hépatotoxique / intoxication alcoolique (PMZ)
    • Anamnèse: évolution chronique / notions d’épisodes de décompensations
    • Signes fonctionnels: AUCUN si cirrhose compensée (mais C° dans 2/3 des cas)
  • Examen physique
    • Triade cirrhotique
      • HMG dure
        • Foie ferme / dur / bord inférieur tranchant
        • Volume anormal: atrophique ou dysmorphique
      • IH₡
        • Angiomes stellaires: thorax / membres supérieurs / visage)
        • Erythrose palmaire ou plantaire
        • Ictère: à bilirubine mixte / cholestatique
        • Hippocratisme digital et ongles blancs
        • Faetor hépaticus (« haleine doucâtre »)
        • Hyperoestrogénisme: gynécomastie (hō) / aménorrhée (fē)
      • HTP
        • Ascite
        • Splénomégalie congestive
        • Circulation veineuse collatérale: épigastrique et péri-ombilicale
        • Š hyperkinétique (↑FC et ↓PAd par vasodilatation)
    • Complications
      • IH₡
      • Encéphalopathie hépatique (cf item 228): astérixis / š confusionnel / coma
      • HTP
      • OMI congestif (cf item 323) / DŒA (cf item 228)
      • HD (cf item 205) sur rupture de VO: atcd d’hématémèse / TR
      • Transformation
      • CH₡ (cf item 151): AEG / Troisier / palpation hépatique
    • Orientation / terrain
      • Kc (PMZ) des VADS ou/et bronchique
      • C° alcooliques autres: polyneuropathie / signes d’imprégnation
      • Š dysmétabolique (cf item 267) → SHNA: tour de taille / IMC
• Paraclinique
  • !! Avant tout geste invasif chez un cirrhotique: hémostase = PMZ
  • Pour diagnostic positif
    • Echo-doppler abdominal +++
      • Cirrhose: foie dysmorphique: hypotrophie foie droit – hypertrophie segment 1 / macro-nodules: foie bosselé
      • Signes d’HTP: splénomégalie / dilatation VP / reperméabilisation v. ombilicale
      • Complications: ascite / thrombose portale / inversion flux portal / CHC (nodule)
    • PBH (PMZ)
      • Indications: systématique sauf : VHC isolé ou VIH-VHC
      • Modalités
        • après hémostase (TP-TCA) +++ / sous AL / échoguidée
        • transjugulaire si TP < 50% ou P < 50 000/mm3
      • Résultat
        • pose le diagnostic histologique (de certitude): ex. anapath
        • → fibrose mutilante annulaire + micronodules de régénération + nécrose
    • Tests non invasifs
      • Indications: peuvent remplacer la PBH ssi VHC isolée non traitée ou co-infection VIH-VHC / dans tous les autres cas: PBH indispensable +++ (HAS 08)
      • Modalités: Fibroscan® (élastométrie impulsionnelle) ou Fibrotest (VHC isolé)
  • Pour diagnostic étiologique (HAS 08)
    • En 1ère intention (4)
      • Alcool:  NFS (macrocytose) / BHC (↑ GGT et ASAT > ALAT) / CDT
      • Sérologies virales: Ag HBs et Ac anti-HBs et anti-HBc / Ac anti-VHC (PMZ)
      • EAL et glycémie: recherche un syndrome métabolique (NASH)
      • Ferritine et CST: recherche une hémochromatose
    • En 2nde intention
      • Hépatites auto-immunes: Ac anti-ML (type 1 ++) / Ac anti-LKM1 (type 2)
      • Cirrhose biliaire primitive: Ac anti-mitochondrie +/- PBH
      • Maladie de Wilson: céruloplasmine (↓) / cuprémie (↓) / curprurie (↑)
      • Dosage α1-antitrypsine: recherche d’un déficit congénital
  • Pour évaluation du retentissemenent
    • Bilan biologique
      • !! Aucun signe n’est spécifique / le bilan biologique peut être normal
      • Child-Pugh: baisse du TP / baisse du facteur V / albumine basse
      • Bilan hépatique: cholestase et cytolyse modérées (ALAT: viral / ASAT: alcool)
      • NFS-plaquettes: (!!) anémie / thrombopénie / leucopénie (cf hypersplénisme)
      • Bilan lipidique: hypocholestérolémie (cf IHC)
      • EPP: hyper-gamma polyclonale (IgA ↑ et bloc β/γ) / hypoalbuminémie (< 40g/L)
    • Rechercher une complication de la cirrhose (PMZ)
      • VO: endoscopie oeso-gastro-duodénale (EOGD)
      • CHC: écho-doppler hépatique / α-foeto-protéine (α-FP)
      • ILA: CRP / hémocultures (même si apyrétique devant ascite)
• Child-Pugh
  • Cirrhose compensée = stade A / décompensée = B ou C : mauvais pronostic
    

    TP (%)	> 50	40 – 50	< 40
    albumine (g/L)	> 35	28 – 35	< 28
    bilirubine totale (μM)	< 35	35 – 50	> 50
    ascite	0 (absent)	+ (présent)	+++ (important)
    encéphalopathie hépatique	0 (absent)	+ (astérixis)	+++ (conscience)
    score	+ 1 point	+ 2 points	+ 3 points
    TOTAL = stade de gravité	A = 5-6	B = 7-9	C = 10-15

  • Pour les indications de transplantation : score de MELD

– Complications

• Décompensation œdémato-ascitique (cf item 228)
• Hémorragie digestive (cf item 205): sur rupture de VO+++
• Encéphalopathie hépatique (cf item 228)
• CHC (cf item 151): révélateur de la cirrhose dans 50% des cas
• Š hépato-rénal (cf annexe)
• Š hépato-pulmonaire
• Dénutrition++
• Infections répétées ± sepsis
• Hydrothorax / hypertension porto-pulmonaire

Devant toute cirrhose décompensée

• 7 causes (PMZ) à rechercher
  • Infection: du liquide d’ascite / pneumopathie / urinaire, etc.
  • Hépatite: alcoolique+++ / virale ou médicamenteuse
  • HD: rupture de VO+++ / UGD / CCR
  • CHC / autre Kc (poumon-VADS)
  • Iatrogénie: tout médicament hépatotoxique (BZD)
  • Thrombose porte: cirrhose évolutive
  • Inobservance: β– / régime sans sel

– Traitement

• Prise en charge
  • Pluri-disciplinaire et globale / avec médecin traitant
  • En ambulatoire hors décompensation / au long cours
• Education du patient et MHD (3) +++
  • Sevrage alcoolique (PMZ)
    • En aigu: prévention du DT: hydratation + B1/B6/PP + BZD
    • Au décours: Cs spécialisée en alcoologie / sevrage définitif
  • Régime diététique
    • Restriction sodée à 2-4g/j (!! proscrire la restriction hydrique)
    • Lutte contre la dénutrition ou l’obésité: régime diététique
  • Lutte contre l'insulinoresistance
  • Médicaments
    • Pas d’auto-médication / adaptation posologique indispensable
    • CI aux médicaments hépatotoxiques / sédatifs / diurétiques (SHR)
  • Remarque: en pratique, mesures d’hépatoprotection +++
    • = [pas d'alcool / pas de médicaments / vaccins VHA-VHB/ lutte contre insulinoresistance]
• P°/Tt des complications (3)
  • Ascite
    • Restriction sodée : 2 à 3g/j
    • Diurétiques: anti-aldostérone en 1ère intention (!!) +/- furosémide
    • ABP: norfloxacine (400mg/j) au long cours si atcd d’ILA
    • Ponction évacuatrice si ascite tendue ou réfractaire, compensée au dessus de 3 L
  • Ascite refractaire :
    • seul traitement curatif : transplantation hépatique
    • en attendant TH : TIPS > Ponctions iteratives
    • ! CI TIPS : encephalopathie hépatique, CHILD>11...(EASL 2010)
  • Varices oesophagiennes
    • Prevention primaire hemorragie digestive
      • Béta-bloquants non cardiosélectifs (80 à 160 mg de propranolol ou 80 mg de nadolol) en première intention
        • indication : à partir de petites varices avec signes rouges et/ou Child C
        • objectif diminution pouls 25%/
      • ne pas interrompre brutalement, à vie
      • ligature de varices oesophagiennes (LVO): si contre-indication ou intolérance aux beta bloquants
      • pas d'indication à l'association Beta-bloquants+ LVO
  • Prevention secondaire ( après 1ere HD):
    • 1ère HD chez patient naïf : Beta bloquants ou LVO
    • 1ère HD sous beta bloquants efficace : arrêt des bêta bloquants et LVO
    • 1ère HD sous beta bloquants insuffisants : augmentation des betabloquants ou LVO
    • 1ère HD après LVO car CI aux Beta-bloquants : optimiser la LVO ou TIPS
    • Discuter TH
  • Encéphalopathie hépatique
  • Laxatif: lactulose PO (Duphalac®) en cas d’atcd d’encéphalopathie
• Tt étiologique +++
  • Tt d’une hépatite chronique: cf item 83: IFN-PEG + ribavirine si VHC
  • Tt d’une NASH: régime hypolipidique / statines, etc.
  • Tt d’une hémochromatose: cf item 242: saignées
  • Tt d’une hépatite auto-immune: corticoïdes +  IS (azathioprine)
  • Tt d’une Maladie de Wilson = D-Pénicillamine
• Transplantation hépatique (cf item 127)
  • Seul Tt curatif ! / !! seulement après sevrage alcoolique ≥ 6M
  • Indications +++ (HAS 2005)
    • Cirrhose (alcoolique ou virale) sévère: Child-Pugh stade C
    • Carcinome hépato-cellulaire: 1 nodule < 5cm ou âà‚‰à‚¤3 nodules âà‚‰à‚¤ 3cm (critères de Milan)
    • Child-Pugh B ou C si: hémochromatose / Wilson / α1-antitrypsine
• Mesures associées (3)
  • Prise en charge à 100% (ALD)
  • Associations de patients (cirrhose/alcool)
  • Vaccinations +++ (PMZ)
    • Vaccination contre VHA et VHB systématique
    • Vaccination pneumocoque (1x5ans) et grippe (1x/an)
• Surveillance = dépistage des complications +++
  • Clinique
    • Consultation: MT 1x/3 mois et spécialiste 1x/6 mois – À VIE
    • Ascite: pesée quotidienne par le patient / observance du régime sans sel
    • Encéphalopathie: examen neurologique / astérixis / BZD
  • Paraclinique
    • IHC: TP / bilirubine / Facteur V (1x/3 mois)
    • CHC: échographie abdominale + α-FP (1x/6 mois)
    • VO: EOGD de depistage
      • rythme : (1x/3ans si pas VO, 1x /2ans si VO stade 1, 1x/an si VO stade 1 avec IHC et/ou alcool
      • pas de contrôle si si VO stade 2 ou 3 ( ==> prophylaxie)
    • Cancers VADS: Cs stomato-ORL: 1x/3ans (!! même terrain; PMZ)

– Synthèse pour questions fermées

• Etiologie à évoquer pour une cirrhose du sujet jeune ? - maladie de Wilson
• 2 causes à évoquez devant un ictère fébrile chez un patient cirrhotique ? - hépatite alcoolique aiguë / angiocholite