– Généralités

• Rappel = les 5 axes hypothalamo-hypophysaires
  • Corticotrope: CRH → ACTH → cortisol (!! pas aldostérone)
  • Gonadotrope: LHRH (GnRH) → FSH/LH → estradiol (F) / testostérone (H)
  • Thyréotrope: TRH → TSH → T3L / T4L
  • Lactotrope: PIF (PRL inhib. factor) → prolactine (action directe sur glande mammaire)
  • Somatotrope: GHRH → GH → IGF1

– Diagnostic

• Hypersécrétion (lactotrope / somatotrope / corticotrope / gonadotrope / thyréotrope)
• Cf annexe
• Spécifique du type d’adénome = pose le diagnostic étiologique
• Adénome mono-sécrétant++ (PRL > GH > ACTH) / 2 adénomes mixtes: GH-PRL++ / GH-TSH
• Mais aussi: hyperprolactinémie de déconnexion (š tumoral)
• Bilan hormonnal
  • Dosages statiques
  • Dosages dynamiques = de freination (–)
• Insuffisance antéhypophysaire
  • Cf annexe
  • Non spécifique du type d’adénome: pas d’orientation étiologique
  • Par envahissement ± compression tige pituitaire / peut toucher toutes les lignées
  • Mais aussi: par rétrocontrôle (ex: hyperprolactinémie → insuffisance gonadotrope)
  • Bilan hypophysaire fonctionnel pour chaque axe
    • Dosages statiques
    • Dosages dynamiques = de stimulation (+)

Axe	Dosages statiques (central / périphérique)	Dosages dynamiques
		Tests de stimulation	Tests de freinage
Lactotrope	PRL	–	TRH puis métoclopramide (peu utilisé)
Somatotrope	GH (peu fiable) / IGF-1	hypoglycémie insulinique	HGPO
Corticotrope	ACTH / cortisol libre urinaire	synacthène (immédiat/retard)	dexaméthasone (minute puis faible)
Thyréotrope	TSH / T3-T4	TRH	–
Gonadotrope	FSH-LH / testostérone ou œstradiol	GnRH	–

• Š tumoral
  • Inconstant: ssi macro-adénome
  • Clinique
    • Hémianopsie bitemporale / impression de voile / commence par quadranopsie bitemporale supérieure
    • HTIC (rare): cf item 146
    • Hyperprolactinémie de déconnexion
    • Diplopie: par atteinte du VI (HTIC) / par atteinte du III (compression directe au niveau du sinus caverneux)
    • Rhinoliquorrhée - susceptibilité aux infections du SNC: par érosion plancher sellaire ou sinus sphénoïdal (pneumocoque++)
  • Paraclinique
    • IRM hypophysaire+++ avec coupes coronales et sagittales T1 avec et sans Gado et T2
      • Signes directs: masse (micro-adénome ≤ 10 mm vs. macro-adénome > 10mm) / réhaussement
      • Signes indirects: déviation de la tige pituitaire / bombement du diaphragme sellaire en haut / incurvation en bas ± érosion du plancher sellaire
      • Envahissement / refoulement des structures voisines: chiasma optique en haut / sinus sphénoïdal en bas / sinus caverneux en latéral (x2)
    • Bilan ophtalmo (PMZ)
      • Cs ophtalmologique: examen clinique bilatéral et comparatif
      • Champ visuel: périmétrie de Goldman (atteinte du chiasma optique)
      • Oculo-motricité: clinique et Test de Lancaster (atteinte du sinus caverneux)
      • FO: oedème papillaire / hémorragies (signes d’HTIC / n. optique)
• Recherche NEM 1 (PMZ)
  • Triade
    • HyperPTH I (cf item 319): bilan phospho-calcique / PTH 1-84 ± écho-scinti
    • Tumeur endocrine du pancréas (cf item 155): écho-endoscopie / glycémie ± gastrinémie
    • Adénome hypophysaire (PRL/GH++)
  • Gène de la ménine chez cas index: dépistage de sa mutation

– Traitement

• du š sécrétant
  • Adénome à prolactine: Tt médicamenteux (bromocriptine) en 1ère intention / exérèse chirurgicale en 2nde intention
  • Autres adénomes: exérèse chirugicale en cas de š tumoral (signes visuels++) ou d'évolutivité
  • !! en cas d'exérèse: p° décompensation corticotrope par HSHC avant chirurgie
• du š d’insuffisance anté-hypophysaire
  • Hormonothérapie substitutive pour chacun des axes déficients
  • !! en substituant toujours initialement l'axe corticotrope++
  • → hydrocortisone p.o (!! éducation) / Lévothyrox® / oestro-progestatifs ou androgènes
  • L'nsuffisance somatotrope n'est pas toujours substituée (hormone de croissance LCE)
  • Insuffisance lactotrope n'est pas substituée
• du š tumoral
  • Tt chirurgical: décompréssion du chiasma optique
• des complications associées
  • HTA: MHD ± Tt médicamenteux
  • Hyperglycémie: MHD ± ADO
  • Dyslipidémie: MHD ± statines
  • SAOS: VPP nocturne
• Surveillance
  • Paraclinique: CV / IRM hypophysaire

– Synthèse pour questions fermées

• 2 examens pour faire le diagnostic d'acromégalie ?
  - dosage d'IGF1 / test de freinage = GH sous HGPO
• 1 examen pour confirmer le diagnostic de š de Cushing ?
  - test de freinage faible à la dexaméthasone
• 2 mécanismes expliquant une paralysie du VI en cas d'adénome hypophysaire ?
  - HTIC (non localisatrice) / envahissement du sinus caverneux
• Quellle est la triade de la NEM1 ? 1 gène responsable ?
  - tumeurs endocrines du pancréas + hyperPTH I + adénome hypophysaire / ménine
• Quellle est la 1ère cause de mortalité chez l'acromégale ?
  - cardio-vasculaire