– Étio-physiopathologie

• Hémochromatose I ive
  • Par mutation AR du gène HFE / C282Y+++ et H63D / fréquente: p = 3/1000 en France
  • pénétrance incomplète: clinique = 40% mais biologique (CST > 45%) = 100% / expressivité variable
  • Conséquences: ↑ absorption + dépôts de fer libre
• Hémochromatose II aire
  Hématologique
  • Transfusions répétées (sur myélodysplasie++): cf item 178
  • Hémolyse chronique: cf item 297
  Hépatique
  • Hépatopathie chronique (alcoolique-virale-ŠHNA-...): cf item 228
  • Porphyrie cutanée tardive
• Conséquences
  • Dépôts de fer libre: foie / cœur / pancréas / peau / hypophyse / articulations
  • Femmes « protégées » par pertes menstruelles: signes cliniques plus tardifs
  • La prise de vitamine C augmente l’absorption donc aggrave l’hémochromatose

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Atcd familiaux d’hémochromatose +++ (transmission AR) / origine bretonne
    • Rechercher une cause d’hémochromatose II: hémolyse chronique / hépatopathie
  • 6 atteintes possibles = localisations des dépôts de fer
    • Cirrhose & C°: HMG « dure » à bord < tranchant / asthénie+++
    • Cardiomyopathie dilatée de survenue tardive ± C°: TDC, IC
    • diabète IIaire (60-80% des cas): par insuffisance pancréatique endocrine
    • « Mélanodermie sale » grisâtre (répartition « addisonienne »)
    • Insuffisance gonadotrope (cf annexe) ± ostéoporose
    • Arthralgies inflammatoires ± chondrocalcinose (cf item 225)
  • Bilan d’extension clinique +++
    • !! La présence d’une atteinte doit faire rechercher toutes les autres (PMZ)
• Paraclinique
  • Diagnostic positif = surcharge martiale
    1. CST (marqueur le plus précoce)
       • Si CST < 45% = élimine l’hémochromatose
       • Si CST > 45% = demander une étude génétique (en pratique: > 65% ++)
    2. Ferritinémie (marqueur le plus fiable)
       • Si N ou basse (H < 300μg/L ou F < 200μg/L) = élimine l’hémochromatose
    • ± Différentiel: NFSp / pCR / TA-CPK / BHC / albuminémie / protéinurie des 24h / ...
  • Diagnostic de certitude
    3. Génétique+++
       • Cs de conseil génétique / consentement éclairé écrit (PMZ)
       • Indications = CST > 45% ou dans le cadre d’une enquête familiale
       • Recherche des mutations C282Y (homozygote) et H63D du gène de la HFE
       • Enquête familiale chez tous les apparentés 1er degré d’un homozygote C282Y
    • ± PBH (PMZ)
      • Indications: suspicion de cirrhose / ferritinémie > 1000 / TA > 3N malgré saignées / éthylisme / VHB-VHC
      • A visée: diagnostique (fer hépatique > 36μM) / pronostique (degré de surcharge des hépatocytes)
  • Retentissement
    4. Bilan des atteintes (PMZ) si hyperferritinémie
       • Hépatique: BHC / img (échographie + IRM hépatique) / séro VHB-VHC (PMZ) / αFP
       • Cardiaque: ECG (ondes T aplaties, μ-voltage) / ETT (hyperéchogénicité)
       • Pancréatique: Glycémie à jeun (!! HbA1c non interprétable si saignées) ± C° diabète
       • Hypophysaire: [testostérone] ou [œstradiol] ± [FSH] [LH] ± DMO
       • Ostéo-articulaire: Radios (liseré calcifié des cartilages articulaires)
• Différentiel
  • Hyperferritinémie sans surcharge en fer
    • Hépatosidérose dysmétabolique++ = š dysmétabolique (cf item 267) ± hétérozygotie HFE
    • Š inflammatoire
    • Lyse ¢: hépatite / hémolyse chronique / rhabdomyolyse
    • Éthylisme
    • Autres (rare): šNo / chimiothérapie / mutation ferroportine / Gaucher / cataracte / acéruloplasminémie ...

– Classification / CAT

• Ferritinémie normale (stade 0 et 1)
  • surveillance trisannuelle = stade 0: CST < 45%
  • surveillance annuelle = stade 1: CST > 45%
• Ferritinémie élevée: (stade 2)
  • Bilan du retentissement
  • Saignées: Tt déplétif
  • Suivi détaillé des C° si symptomatique:
    • Stade 3: asthénie / diabète / hépatomégalie / arthralgies / mélanodermie / impuissance
    • Stade 4: risque vital: cirrhose / CHC / diabète insulino-requérant / insuffisance cardiaque

– Traitement

• Prise en charge
  • En ambulatoire / suivi au long cours
  • Pluridisciplinaire / avec médecin traitant
• MHD
  • Arrêt total de l’alcool (PMZ)
  • Arrêt du tabac (cf RCV global)
  • Eviter vitamine C (favorise l’absorption du fer)
  • Pas de régime pauvre en fer conseillé
  • Hépatoprotection = [pas d'alcool / vaccin VHB / pas de médicaments]
• Traitement de fond = saignées à vie
  • Indications: stades 2 / 3 / 4 = toute hémochromatose avec hyperferritinémie
  • Objectif: ferritine < 50 μg/L & [Hb] > 11 g/dL (sinon CI la saignée +++)
  • Avec compensation de la perte volémique: hydratation ± remplissage par macroM
  • Phase d’induction: saignées 1x/S / objectif = obtention ferritinémie < 50 μg/L
  • Phase d’entretien: saignée 1x/2-4M / objectif = maintien ferritinémie < 50 μg/L
  • Si CI aux saignées (IC, anémie..): Tt par chélateur du fer (= Desféral®) / en i.v.
• Tt des complications
  • Hépatiques: Vaccination VHB-VHA +++ / CI médicaments hépatotoxiques / ± Tt C°
  • Cardiaques: p.e.c. FdR CV (PMZ) ± Tt d’une IC
  • Pancréatiques: MHD / insulinothérapie (!! car diabète par carence en insuline + !! CI biguanides-glinides si IHC sévère)
  • Hypophysaires: Hormonothérapie substitutive par testostérone retard ± p.e.c. de l’ostéoporose
  • Articulaires: Repos + antalgiques + AINS ou aspirine
• Mesures associées
  • Prise en charge à 100% (ALD)
  • Enquête familiale +++ chez tous les 1er degré (CST + ferritinémie + génétique)
  • Education du patient (résultats attendus des saignées) / associations de malades
• Surveillance à vie +++
  • Surveillance simple (stades 0 et 1)
    • Examen clinique et ferritinémie 1x/3ans (stade 0) ou 1x/an (stade 1)
  • Surveillance des saignées (stades 2 / 3 / 4)
    • CST / férritinémie / Hb > 11 g/dL
  • Surveillance des complications (stades 3 et 4)
    • Hépatique: BHC + αFP + échographie hépatique 1x/6M ± PBH
    • Cardiaque: ECG et écho-doppler cardiaque trans-thoracique
    • Pancréatique: glycémie à jeun régulière (!! HbA1c non interprétable si saignées)
    • Hypophysaire: ostéodensitométrie + testostéronémie

– Synthèse pour questions fermées

• 6 localisations d'une hémochromatose ? - cutanée / hépatique / cardiaque / pancréatique / hypophysaire / ostéo-articulaire
• 3 biologies du diagnostic d'hémochromatose génétique HFE ? - ferritine (> 200(fē)-300(hō) μg/L) / CST (> 45%) / mutation homozygote du gène HFE C282Y du chromosome 6
• 3 indications à la réalisation d'une PBH en cas d'hémochromatose ? - ASAT > 1N / HMG / ferritine > 1000 μg/L