Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer une hémorragie méningée - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge |
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Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- CC SFAR 2004 - Poly national: item 244 |
- Rupture d’anévrisme - Š méningé apyrétique - Mydriase / ptosis / diplopie = III - TDM cérébrale non injectée - Hyperdensité spontanée espaces SA - Angiographie cérébrale 4 axes - Vasospasme artériel et ischémie - Récidive hémorragique précoce - HTIC ± hydrocéphalie obstructive - Lutte contre les ACSOS (PA ++) - Tt endovasculaire / neurochirurgical - DVE en urgence si hydrocéphalie |
- Céphalée brutale = HM j.p.d.c. - Arrêt anti-thrombotiques - Nimodipine / P° vasospasme - EDA transcrânien 1x/J |
– Epidémio-physiopathologie
- HSA spontanée (6/100.000 / an en France)
- Rupture d’anévrisme+++ (70% des HM non traumatiques)
- FdR
- HTA+++ / tabac+++ / alcool / atcd f-p (anévrismes multiples dans 1 cas sur 5)
- Pathologies associées
- PKRAD (cf item 277)
- Maladies du collagène (Marfan-EhlerDanlos)
- Localisation
- Jonction communicante post. / carotide int. (40%) (→ compression du III)
- Jonction communicante ant. / cérébrale ant. (35%) (→ hématome frontal)
- Bifurcation sylvienne (20%) (→ hématome sylvien)
- Bifurcation terminale du tronc basilaire (5%)
- Rupture de MAV = angiome cérébral = shunt artério-veineux (→ hémorragie cérébro-méningée)
- Rupture d’anévrisme mycotique sur endocardite (cf item 80)
- Angéites: toxiques / angiopathie aiguë
- Pas de cause retrouvée dans 20% des cas...
- Rupture d’anévrisme+++ (70% des HM non traumatiques)
- HSA traumatique
- Contexte de TC (cf item 201) / fréquentes mais le plus souvent minimes
- !! Pas de prise en charge particulière / pas de c° (drainage par LCR)
- La gravité est uniquement liée au trauma & lésions associées (HED/HSD)
– Diagnostic
- Clinique
- Interrogatoire
- FdR (cf ci-dessus) / FD (effort-poussée hypertensive)
- Tt anti-thrompotique (PMZ)
- Céphalée brutale (coup de tonnerre) & intense d’emblée / ∅ prodrome / = HM j.p.d.c. (PMZ)
- Signes associés: diplopie / BAV / aphasie / tr. conscience
- Examen physique
- Š méningé (cf item 96): apyrétique sauf rupture d’anévrisme mycotique (endocardite)
- De survenue retardée
- S. de localisation
- Compression du III (« III complet »): ophtalmoplégie douloureuse++ (mydriase-ptosis-diplopie verticale)
- HIP frontal associé: š frontal / mutisme
- HIP sylvien associé: hémiparésie / hémianopsie / aphasie
- Vasospasme: AVC systématisé par ischémie secondaire
- SdG
- Tr. de la conscience+++: variables++ (coma = inondation ventriculaire) / PCI fréquente / Glasgow
- Convulsions
- HTIC
- Troubles végétatifs: brady-tachycardie / HTA-hypoTA / TdR ...
- Š méningé (cf item 96): apyrétique sauf rupture d’anévrisme mycotique (endocardite)
- MAV non rompue (cas particulier)
- σ récidivants: crises épileptiques / céphalées pseudo-migraineuses unilatérales / souffle intra-crânien
- Interrogatoire
- Paraclinique
- Diagnostic positif
- TDMc n-inj en urgence+++ (systématique)
- Hyperdensité spontanée des espaces SA / !! peut être minime ou tardive
- C°: HIP / AIC / hydrocéphalie aiguë / inondation ventriculaire / effet de masse ± engagement
- Cas particulier d'une MAV: hémorragie cérébro-méningée = HIP ± HSA
- ± PL si TDM normale (et ∅ HIP !)
- LCR rouge-rosé incoagulable & homogène dans 3 les tubes / sidérophages-GR altérés-pigments surnageant
- TDMc n-inj en urgence+++ (systématique)
- Diagnostic étiologique (anévrisme)
- Angio-TDMc: montre l’anévrisme / oriente l’artériographie
- Angiographie cérébrale des 4 axes < 48h
- Anévrisme: image d’addition arrondie / visible aux temps artériels précoces / localisation-taille-collet-forme
- C°: autres anévrismes associés+++ / spasme artériel secondaire
- Cas particulier d'une MAV: peloton vasculaire opacifié au temps artériel avec drainage veineux précoce
- Bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-opératoire / iono (hypoNa) / ECG (TdR) / créat / glycémie
- Suivi
- EDA transcrânien quotidien (PMZ): recherche vasospasme
- EEG: si crise comitiale
- Diagnostic positif
– Evolution
C° aiguës
- Hydrocéphalie aiguë obstructive++: par blocage de l’écoulement du LCR (caillottage) / ou suite à une inondation vent.
- HTIC ± engagement++: par hydrocéphalie-hématome-œdème / risque d’engagement ss-falcoriel-cérébelleux-temporal
- Lésions cérébrales associées: épilepsie / HIP / AIC par vasospasme aigu
- Décès: de + de 50% (Glasgow < 6) à – de 10% (Glasgow > 13)
C° sub-aiguës
- Récidive hémorragique précoce+++: 30% cas / J7-J11++ / classiquement + grave que l’HSA initiale / coma soudain++
- Vasospasme artériel+++: 50% cas / J4-J14++ / apparition-majoration SdG / paraclinique (ED-angiographie)
- C° cardiovasculaires: TdR fréquents (stimulation Σ) → ST+ ou ST– / ondes T négatives / QT long / ↑ tropo
- C° métaboliques: hypoNa++ (SIADH-perte de sel) → ↑œdème cérébral !! / hyperNa (mannitol-DI) / hyperglycémie
- C° infectieuses: pneumopathie d’inhalation (tr. conscience) / !! hyperthermie d'origine centrale possible (∅ infection)
C° tardives
- Hydrocéphalie à pression normale: triade de Hakim = š démentiel + ataxie + troubles sphinctériens (cf item 63)
- Récidive hémorragique tardive: !! anévrismes souvent multiples (à dépister lors de l’artériographie)
- Déficit neurologique séquellaire: si AVC associé
- Épilepsie séquellaire
Pronostic
- Mortalité: 60% (dont 10% < J3)
- Séquelles invalidantes: 30%
- Facteurs de mauvais pronostic: âge / comorbidités / sévérité initiale / spasme artériel / anévrisme non accessible
– Traitement
- Mise en condition
- Transfert médicalisé en neurochirurgie (ou Réa si SdG) / urgence vitale
- Monitoring / repos strict au lit / à jeûn ± SNG ± IOT
- ↕ anti-thrombotiques (PMZ)
- Traitement
- Symptomatique
- Paracétamol i.v. ± morphine
- !! CI AINS (aggravation de l’hémorragie)
- Préventif des C° +++
- Nimodipine i.v.s.e (PMZ) (Ica): en p° du vasospasme / i.v puis p.o / pendant 2-3S
- Valproate i.v.: en p° anti-comitiale
- P° ACSOS (5H) (cf item 201) / objectif tensionnel: 120 < PAs < 140 mmHg
- Tt vasospasme: Tt « hyperdynamique » (hypervolémie-hyperTA) discuté / endovasculaire en cours d'expérimentation
- Tt hydrocéphalie aiguë: dérivation ventriculaire externe en urgence
- Étiologique < 72h
- Après concertation pluri-disciplinaire
- Tt endovasculaire (1ère intention): exclusion de l’anévrisme par « coils » / sous anti-coagulation efficace
- Tt neurochirurgical (2ème intention): dissection et exclusion de l’anévrisme par clip à ressort externe
- Symptomatique
- MA
- C° de décubitus = bas de contention-HBPM au décours / IPP en p° de l’ulcère de stress si Réa
- ALD-100% si séquelles au décours / rééducation
- Surveillance
- Clinique: examen neuro / signes d’HTIC / constantes (FC-PA-SpO2-T)
- Paraclinique: EDA transcrânien quotidien (recherche vasospasme) / TDM en urgence dès la moindre aggravation
– Synthèse pour questions fermées
- Pourquoi la mydriase est-elle plus précoce que le ptosis dans une paralysie du III liée à un anévrysme de la communicante postérieure ?
- à cette partie du trajet du III les fibres destinées à l'innervation pupillaire cheminent à l'extérieur et sont donc comprimées en 1er - 2 causes d'hemorragie méningée avec TDM normal ? - hémorragie de faible abondance / - hémorragie vue tardivement
- Quels sont les 2 facteurs pronostics inclus dans le score WFNS ? - conscience (Glasgow) / - déficit moteur