244 - Hémorragie méningée


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une hémorragie méningée
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- CC SFAR 2004
- Poly national: item 244
- Rupture d’anévrisme
- Š méningé apyrétique
- Mydriase / ptosis / diplopie = III
- TDM cérébrale non injectée
- Hyperdensité spontanée espaces SA
- Angiographie cérébrale 4 axes
- Vasospasme artériel et ischémie
- Récidive hémorragique précoce
- HTIC ± hydrocéphalie obstructive
- Lutte contre les ACSOS (PA ++)
- Tt endovasculaire / neurochirurgical
- DVE en urgence si hydrocéphalie
- Céphalée brutale = HM j.p.d.c.
- Arrêt anti-thrombotiques
- Nimodipine / P° vasospasme
- EDA transcrânien 1x/J



– Epidémio-physiopathologie

  • HSA spontanée (6/100.000 / an en France)
    • Rupture d’anévrisme+++ (70% des HM non traumatiques)
      • FdR
      • HTA+++ / tabac+++ / alcool / atcd f-p (anévrismes multiples dans 1 cas sur 5)
      • Pathologies associées
      • PKRAD (cf item 277)
      • Maladies du collagène (Marfan-EhlerDanlos)
      • Localisation
      • Jonction communicante post. / carotide int. (40%) (→ compression du III)
      • Jonction communicante ant. / cérébrale ant. (35%) (→ hématome frontal)
      • Bifurcation sylvienne (20%) (→ hématome sylvien)
      • Bifurcation terminale du tronc basilaire (5%)
    • Rupture de MAV = angiome cérébral = shunt artério-veineux (→ hémorragie cérébro-méningée)
    • Rupture d’anévrisme mycotique sur endocardite (cf item 80)
    • Angéites: toxiques / angiopathie aiguë
    • Pas de cause retrouvée dans 20% des cas...
  • HSA traumatique
    • Contexte de TC (cf item 201) / fréquentes mais le plus souvent minimes
    • !! Pas de prise en charge particulière / pas de c° (drainage par LCR)
    • La gravité est uniquement liée au trauma & lésions associées (HED/HSD)


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire
      • FdR (cf ci-dessus) / FD (effort-poussée hypertensive)
      • Tt anti-thrompotique (PMZ)
      • Céphalée brutale (coup de tonnerre) & intense d’emblée / ∅ prodrome / = HM j.p.d.c. (PMZ)
      • Signes associés: diplopie / BAV / aphasie / tr. conscience
    • Examen physique
      • Š méningé (cf item 96): apyrétique sauf rupture d’anévrisme mycotique (endocardite)
        • De survenue retardée
      • S. de localisation
        • Compression du III (« III complet »): ophtalmoplégie douloureuse++ (mydriase-ptosis-diplopie verticale)
        • HIP frontal associé: š frontal / mutisme
        • HIP sylvien associé: hémiparésie / hémianopsie / aphasie
        • Vasospasme: AVC systématisé par ischémie secondaire
      • SdG
        • Tr. de la conscience+++: variables++ (coma = inondation ventriculaire) / PCI fréquente / Glasgow
        • Convulsions
        • HTIC
        • Troubles végétatifs: brady-tachycardie / HTA-hypoTA / TdR ...
    • MAV non rompue (cas particulier)
      • σ récidivants: crises épileptiques / céphalées pseudo-migraineuses unilatérales / souffle intra-crânien
  • Paraclinique
    • Diagnostic positif
      • TDMc n-inj en urgence+++ (systématique)
        • Hyperdensité spontanée des espaces SA / !! peut être minime ou tardive
        • : HIP / AIC / hydrocéphalie aiguë / inondation ventriculaire / effet de masse ± engagement
        • Cas particulier d'une MAV: hémorragie cérébro-méningée = HIP ± HSA
      • ± PL si TDM normale (et ∅ HIP !)
        • LCR rouge-rosé incoagulable & homogène dans 3 les tubes / sidérophages-GR altérés-pigments surnageant
    • Diagnostic étiologique (anévrisme)
      • Angio-TDMc: montre l’anévrisme / oriente l’artériographie
      • Angiographie cérébrale des 4 axes < 48h
        • Anévrisme: image d’addition arrondie / visible aux temps artériels précoces / localisation-taille-collet-forme
        • : autres anévrismes associés+++ / spasme artériel secondaire
        • Cas particulier d'une MAV: peloton vasculaire opacifié au temps artériel avec drainage veineux précoce
    • Bilan pré-thérapeutique
      • Bilan pré-opératoire / iono (hypoNa) / ECG (TdR) / créat / glycémie
    • Suivi
      • EDA transcrânien quotidien (PMZ): recherche vasospasme
      • EEG: si crise comitiale


– Evolution

C° aiguës

  • Hydrocéphalie aiguë obstructive++: par blocage de l’écoulement du LCR (caillottage) / ou suite à une inondation vent.
  • HTIC ± engagement++: par hydrocéphalie-hématome-œdème / risque d’engagement ss-falcoriel-cérébelleux-temporal
  • Lésions cérébrales associées: épilepsie / HIP / AIC par vasospasme aigu
  • Décès: de + de 50% (Glasgow < 6) à – de 10% (Glasgow > 13)

C° sub-aiguës

  • Récidive hémorragique précoce+++: 30% cas / J7-J11++ / classiquement + grave que l’HSA initiale / coma soudain++
  • Vasospasme artériel+++: 50% cas / J4-J14++ / apparition-majoration SdG / paraclinique (ED-angiographie)
  • C° cardiovasculaires: TdR fréquents (stimulation Σ) → ST+ ou ST– / ondes T négatives / QT long / ↑ tropo
  • C° métaboliques: hypoNa++ (SIADH-perte de sel) → ↑œdème cérébral !! / hyperNa (mannitol-DI) / hyperglycémie
  • C° infectieuses: pneumopathie d’inhalation (tr. conscience) / !! hyperthermie d'origine centrale possible (∅ infection)

C° tardives

  • Hydrocéphalie à pression normale: triade de Hakim = š démentiel + ataxie + troubles sphinctériens (cf item 63)
  • Récidive hémorragique tardive: !! anévrismes souvent multiples (à dépister lors de l’artériographie)
  • Déficit neurologique séquellaire: si AVC associé
  • Épilepsie séquellaire

Pronostic

  • Mortalité: 60% (dont 10% < J3)
  • Séquelles invalidantes: 30%
  • Facteurs de mauvais pronostic: âge / comorbidités / sévérité initiale / spasme artériel / anévrisme non accessible


– Traitement

  • Mise en condition
    • Transfert médicalisé en neurochirurgie (ou Réa si SdG) / urgence vitale
    • Monitoring / repos strict au lit / à jeûn ± SNG ± IOT
    • anti-thrombotiques (PMZ)
  • Traitement
    • Symptomatique
      • Paracétamol i.v. ± morphine
      • !! CI AINS (aggravation de l’hémorragie)
    • Préventif des C° +++
      • Nimodipine i.v.s.e (PMZ) (Ica): en p° du vasospasme / i.v puis p.o / pendant 2-3S
      • Valproate i.v.: en p° anti-comitiale
      • P° ACSOS (5H) (cf item 201) / objectif tensionnel: 120 < PAs < 140 mmHg
      • Tt vasospasme: Tt « hyperdynamique » (hypervolémie-hyperTA) discuté / endovasculaire en cours d'expérimentation
      • Tt hydrocéphalie aiguë: dérivation ventriculaire externe en urgence
    • Étiologique < 72h
      • Après concertation pluri-disciplinaire
      • Tt endovasculaire (1ère intention): exclusion de l’anévrisme par « coils » / sous anti-coagulation efficace
      • Tt neurochirurgical (2ème intention): dissection et exclusion de l’anévrisme par clip à ressort externe
  • MA
    • C° de décubitus = bas de contention-HBPM au décours / IPP en p° de l’ulcère de stress si Réa
    • ALD-100% si séquelles au décours / rééducation
  • Surveillance
    • Clinique: examen neuro / signes d’HTIC / constantes (FC-PA-SpO2-T)
    • Paraclinique: EDA transcrânien quotidien (recherche vasospasme) / TDM en urgence dès la moindre aggravation


– Synthèse pour questions fermées

  • Pourquoi la mydriase est-elle plus précoce que le ptosis dans une paralysie du III liée à un anévrysme de la communicante postérieure ?
    - à cette partie du trajet du III les fibres destinées à l'innervation pupillaire cheminent à l'extérieur et sont donc comprimées en 1er
  • 2 causes d'hemorragie méningée avec TDM normal ? - hémorragie de faible abondance / - hémorragie vue tardivement
  • Quels sont les 2 facteurs pronostics inclus dans le score WFNS ? - conscience (Glasgow) / - déficit moteur