- Généralités

• Définition
  • Endocardite infectieuse = greffe puis infection de l’endocarde valvulaire
  • ≠ Endocardite thrombotique non bactérienne (= paranéoplasique = marastique): greffe non bactérienne
• Epidémiologie
  • i ~ 2000 cas/an en France: pathologie rare mais grave: M=20%
  • !! valvulopathie sous-jacente dans 50% des cas d’endocardite
  • Facteurs de risque
    • Groupe de risque élevé (A)
      • Prothèses valvulaires (mécaniques ou bioprothèse)
      • Autres: atcd d’EI / cardiopathie cyanogène non opérée
    • Groupe de risque modéré (B)
      • Valvulopathies: IAo > IM > RAo (G>D ; I>R ; Ao>M)
      • Autres: CMH obstructive / bicuspidie aortique
• Physiopathologie
  • Germes responsables ( sur valve native)
    • Streptocoques (40%): oraux /  strepto D (bovis) / SGA-SGB
    • Staphylocoque (40%): staphylocoque aureus ( 30%) +++ (toxico)
    • BGN/entérocoques (10%): ID / toxicomanie IV / dialysé, etc.
    • !! si hémocultures négatives (5-10%) évoquer:
      • ABT ++ / germes HACEK / candida / Lyme / fièvre Q / brucellose
      • germes intra-cellulaires (chlamydia / mycoplasme / légionelle)
  • Portes d’entrée (3)
    • !! à toujours rechercher (PMZ) mais identifiée dans 50% des cas...
    • Dentaire/ORL: la plus fréquente / streptocoques oraux +++ / SGA
    • Cutanée: staphylocoques (staph. aureus sur toxico / sur KT)
    • Digestive: entérocoque / strepto D bovis (coloscopie pour CCR ++)

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain
    • Atcd d’endocardite / prothèse valvulaire / valvulopathie
    • Prises
    • Antibiotiques ++ / AVK-aspirine / toxicomanie i.v
    • Anamnèse
    • Infection ou soins dentaires récents / mode d’installation
    • Signes fonctionnels
    • Fièvre modérée persistante (38,5°C) / en plateau / oscillante
    • Signes fonctionnels
    • AEG / asthénie / sueurs / souffle (cf infra)
  • Examen physique
    • Constantes
    • Température+++ / FC-PA / FR-SpO2
    • Signes physiques
    • Souffle ♥ +++
      • Apparition ou modification / !! son absence n’élimine pas le diagnostic
    • Signes cutanés (10%)
      • Purpura vasculaire (cf item 330): pétéchial / nécrotique
      • Faux-panaris d’Osler++
      • Érythème palmo-plantaire (Janeway)
      • Hippocratisme digital
    • Autres atteintes (immuno++)
      • Arthralgie / splénomégalie / NG / tâches de Roth au FO / etc.
    • Retentissement
    • SdG (PMZ)
      • IC: gauche (dyspnée-crépitants) / droite (TJ-RHJ)
      • Neuro (PMZ): AVC (cf item 133) sur embole septique
      • Sepsis (cf item 104) ± défaillance d’organe
    • Orientation étiologique
    • P.e. (PMZ)
      • Bucco-dentaire: examen stomato et ORL (sinus)
      • Cutanée: examen exhaustif (piqûres / intertrigo)
      • Uro-dig: transit / selles / toucher rectal / BU
• Paraclinique
  • Pour diagnostic positif (2)
    • Hémocultures
      • En urgence
      • Avant toute ABT
      • Même en dehors de fièvre, frissons (bactériémie constante dans endocardite)
      • 3 plts dès l'entrée, sur 3 ponctions veineuses différentes
      • Aérobie et anaérobie
      • Prévenir le labo (suspicion d’EI): milieux spécifiques et culture prolongée
      • !! si hémocultures négatives (5-10%): n’élimine pas le diagnostic (PMZ)
    • Echographies cardiaques: ETT + ETO
      • ETT et ETO systématiques
      • !! une ETT négative n’élimine pas l’endocardite
      • Signes positifs: végétations valvulaires +++ / fuite / mutilation valvulaire
      • Retentissement: mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire
      • Rechercher des C° : abcès ++ / rupture de cordage / autres valves / péricardite...
  • Pour évaluation du retentissement
    • NFS-CRP: syndrome inflammatoire inconstant / anémie fréquente ++
    • Radio thorax: recherche un OAP (syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral)
    • ECG de repos: recherche TdC/TdR: évoquent un abcès septal +++
    • Fond d’oeil: recherche de tâches de Roth (nodules cotonneux: fréquent)
    • Embolies septiques : bilan d’extension +++
      • TDM cérébrale: systématique même si pas d’anomalie neurologiques
      • TDM thoraco-abdomino-pelvienne: systématique (cf infarctus rénaux, etc)
  • Pour diagnostic étiologique: porte d’entrée (PMZ)
    • Prélèvements cutanés / sur KT: pour porte d’entrée cutanée
    • TDM sinus / panoramique dentaire: pour porte d’entrée ORL/dentaire
    • Coloscopie: si hémocultures positives à strepto D bovis (CCR)
    • En cas d’endocardite à hémocultures négatives: sérologies à demander (8)
      • brucellose / fièvre Q / bartonellose / Lyme (borrelia)
      • chlamydia / legionella / mycoplasma / candida
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI / RTx-ECG / Cs anesthésie
    • !! NPO bilan du terrain: si toxico = sérologies VHC et VIH (PMZ)
    • si streptocoques oraux ou streptococcus gallolyticus (= bovis) : CMI Péni G / recherche haut niveau de résistance aux aminosides
    • si entérocoques : identification précise de l'espèce / CMI Péni G et Amox / recherche haut niveau de résistance aux aminosides
• Formes cliniques typiques

  Sub-aiguë (Osler)	Aiguë
  Installation progressive (S à M) š infectieux modéré Sur valvulopathie ou prothèse ++ Germe = streptocoque ++ Porte d’entrée = ORL-dentaire	Installation aiguë (quelques jours) š infectieux bruyant Sur valve saine ++ Germe = staph. aureus ++ Porte d’entrée = cutanée

• Critères diagnostiques de Duke
  • Critères majeurs (2)
    • Hémocultures positives (2 si germe typique, 3 sinon)
    • ETT/ETO avec végétation ou régurgitation nouvelle
  • Critères mineurs (5)
    • Fièvre > 38ºC
    • Terrain: cardiopathie à  risque / toxicomanie
    • Phénomènes vasculaires (embolie, purpura, érythème..)
    • Phénomènes immunologiques (Osler, Roth, NG, facteur rhumatoïde..)
    • Hémocultures ou ETT/ETO compatibles mais non typiques
  • → diagnostic d’endocardite si :
    • critères histologiques
    • critères cliniques : 2 majeurs ou 5 mineurs ou 1 majeur + 3 mineurs

– Evolution

• Complications
  • Cardiaques
    • IC aiguë +/- OAP: complication la plus fréquente / par fuite valvulaire
    • Abcès myocardique (septal ou annulaire): complication la plus grave
    • Troubles de la conduction: BAV sur abcès septal +++
    • Autres: extension locale / péricardite / myocardite...
  • Neurologiques
    • AIC sur embolie septique: TDM cérébrale et examen neuro systématique (PMZ)
    • Anévrisme mycotique: risque d’hémorragie méningée ou HIP (CI aux AVK +++)
    • Localisation septique secondaire: méningite purulente / abcès cérébral
  • Emboliques
    • Emboles septiques systémiques peuvent toucher tous les organes
    • Rechercher infarctus rénaux, spléniques, mésentériques: TDM TAP +++
    • Chez le toxico avec endocardite droite: embolie pulmonaire septique classique
  • Anévrismes mycotiques
    • Multi-factoriels (auto-immuns, emboliques, septiques)
    • Localisations variées: cerveau / aorte abdominale / coronaires, etc.
    • !! Risque hémorragique: contre-indiquent les AVK (PMZ)
  • Infectieuses
    • Générale: spondylodiscite / sepsis / sepsis sévère / choc septique
    • Complications loco-régionales de la porte d’entrée
  • Immunologiques
    • Dépôt de complexes immuns: NG (GNRP ++ / SN) / arthralgies
    • Signes extra-cardiaques: nodules de Roth / érythèmes de Janeway / FP d’Osler...
  • Néphro
    • IRA multifactorielle
      • IRA du choc
      • GNRP (cf item 264)
      • NTA des aminosides / infarctus rénal embolique / ...
  • Décès: évolution naturelle de toute endocardite en l’absence de traitement…
• Pronostic
  • Mortalité: en l’absence de Tt = 100% / si Tt = 20% quand même...
  • Facteurs de mauvais pronostic
    • Terrain: Endocardite sur prothèse (> sur valve native) / IC chronique / diabète / immunodépression
    • Aigues vs Sub-aiguës: Endocardite Aigue de moins bon pronostic
    • Germe: staph. aureus / pneumocoque/ BGN / levures
    • Localisation: coeur gauche (valve aortique)

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation / en urgence / en USIC (SdG) ou médecine
  • Repos au lit ± 1/2 assis (OAP) / monitoring / pose VVP
  • !! Si besoin: arrêt des AVK ± β­– si choc (PMZ)
• Tt symptomatique
  • Tt d’un OAP: diurétiques / dérivés nitrés sauf hypoTA (cf item 250)
  • Tt d’un choc: inotropes (dobutamine) / ventilation (cf item 200)
• Tt médicamenteux = antibiothérapie
  • En urgence / probabiliste (après 3 hémocultures +++) / double / synergique

    		Valves natives ou tardives > 12 M sur prothèse	Valves prothétiques précoces < 12 M
    Endocardite non documentée		augmentin + gentamicine	vancomycine + gentamicine + rifampicine

  • Adaptation secondaire / germe cible selon la porte d’entrée probable: staph / strepto / entérocoque

    		Valves natives	Valves prothétiques
    Streptocoque		amoxicilline + gentamicine
    Staphylocoque	- Méti-S	oxacilline + gentamicine	oxacilline + gentamicine + rifampicine
    	- Méti-R	vancomycine + gentamicine	vancomycine + gentamicine + rifampicine
    Entérocoque		amoxicilline + gentamicine si E.faecalis de haut niveau résistance Genta : Amox + Ceftriaxone

  • Si allergie à la pénicilline: remplacer amox et oxa par vancomycine
  • Durée prolongée (4 à 6S) / en parentéral (i.v.) pendant toute la durée de l’ABT
  • En pratique: injections en hospitalier pendant 2S puis en ambulatoire sur 2 à 4S
  • !! Remarque
    • ABT probabiliste formelle en cas de sepsis / TdC / emboles (ESC 2004)
    • Si EI à staphylocoque sur valve prothétique: ajouter de la rifampicine
    • !! : apports en sel des antibiotiques+++

• Tt chirurgical
  • Indications (3)
    • En urgence (< 24h): choc cardiogénique
    • Rapidement (sous quelques jours):
      • infection non maitrisée : localement (abcès cardiaque etc..) / échec ABT adaptée à J7-10 / infection fongique ou bactérie multi-résistante
      • risque hémodynamique : végétations volumineuses (> 10mm) après un épisode embolique / végétations très volumineuses (> 15mm)
    • !! indications chirurgie très larges si valve prothétique (non consensuel, quasi-systématique pour certains)
  • Modalités
    • conservateur (++): végectomie + plastie mitrale / si localisation mitrale
    • non conservateur: remplacement valvulaire / si localisation aortique
• Tt étiologique
  • Rechercher et traiter la porte d’entrée +++ (PMZ)
  • ABT ± extraction dentaire si germe dentaire par exemple.
• Tt des complications
  • AVC: cf item 133 / !! contre-indication des AVK (cf anévrismes mycotiques)
  • Abcès/TdC: patchs puis SEES / Isuprel® / chirurgie en urgence / PM au décours ++
  • OAP +/- choc cardiogénique: cf traitement symptomatique supra
• Prévention de l’endocardite (I et II)
  • Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (4) (PMZ)
    • Information du patient et du médecin traitant
    • Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
    • Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
    • Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
  • En cas de prothèse valvulaire, ajouter: (cf item 105)
    • Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
    • !! Si prothèse mécanique: éducation du patient sous AVK (cf item 182)
  • Antibioprophylaxie
    • Soins dentaires à risque chez patient à haut risque
      • 1h avant le geste: amoxicilline 2g per os
      • Si allergie à la pénicilline: clindamycine 600 mg PO
      • Patient à haut risque:
      • prothèse
      • cardiopathie congénitale cyanogène
      • antécédent d'endocardite infectieuse
      • Soins dentaires à risque:
        • extraction dentaire, chirurgie parodontale
        • manipulation de la région apicale ou gingivale de la dent
        • perforation de la muqueuse orale
    • Pas d'antibioprophylaxie pour les autres patients et pour les autres gestes (ESC 2009)
      • Mais désaccord de certaines sociétés savantes (SFED 2012)
      • Souhaiteraient maintenir antibioprophylaxie lors endoscopie digestive avec biopsies
• Mesures associées
  • SAT-VAT si porte d’entrée cutanée (PMZ)
  • Reprendre éducation du patient si valvulopathie
  • Tt du syndrome de sevrage aux opiacés si toxicomane
• Surveillance
  • Clinique: fièvre / C° emboliques +++ (ex. neuro) / tolérance de l’ABT
  • Paraclinique
    • hémocultures quotidiennes jusqu’à négativation / ETT répétées
    • iono-créatinine ± dosage sérique des aminosides pour AbT

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 7 signes révélateurs les plus fréquents d'endocardite ? - fièvre prolongée / apparition-modification souffle cardiaque / AEG / poussée d'IC / splénomégalie / lombalgie- arthralgies / purpura pétéchial cutané ou sous-conjonctival
• 3 éléments d'interrogatoire, en dehors des signes généraux, pour conforter le diagnostic d'endocardite ? - déficit visuel ou moteur transitoire (AIT) / présence de nodules fugaces rouges ou violacées douloureux sur la pulpe des doigts ou des orteils (= "faux-panaris" d'Osler) / hématurie macroscopique (glomérulonéphrite extracapillaire) mais le plus souvent l'hématurie est microscopique
• Quel est le meilleur critère de guérison de l'endocardite ? - absence de rechute