- Généralités

• Définition
  • Néphropathie héréditaire caractérisée par de multiples kystes rénaux et extra-rénaux
  • Polykystose Rénale Autosomique Dominante = PKRAD
• Epidémiologie
  • Néphropathie héréditaire la plus fréquente: p = 1/1000 / 8-10% des IRT
  • Et une des maladies monogéniques héréditaires les plus fréquentes
• Génétique
  • Transmission AD / pénétrance incomplète f(âge)++ / expressivité variable / mutation de novo ~ 5%
  • Type 1 (85%): gène = PKD1 (polycystine 1; χ16) / âge moyen IRT = 54ans
  • Type 2 (15%): gène = PKD2 (polycystine 2; χ4) / âge moyen IRT = 69ans

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: adulte jeune / atcd familiaux (PMZ): faire arbre généalogique complet
    • Signes fonctionnels
      • DA & lombaires (inaugurales dans 20-30%): par étirement de la capsule
      • Hématurie macro (inaugurales dans 15-20%): par rupture d’un vaisseau de la paroi kystique
  • Examen physique
    • Contact lombaire: gros reins (jusqu’à 40cm et 8kg !)
    • ± HMG: kystes extra-rénaux+++
    • ± HTA
    • σ IRC (cf item 253) selon la gravité: nycturie / asthénie / crampes / neuropathie / …
• Paraclinique
  • Diagnostic positif
    • Echo rénale & voies urinaires+++
      • Aspect typique: gros reins / contours déformés par kystes multiples / bilatéraux
      • Critères de Pei (PKRAD type 1)

        Âge	Nb kystes
        15 - 39 ans	≥ 3 kystes au total
        40 - 59 ans	≥ 2 dans chaque rein
        ≥ 60 ans	≥ 4 dans chaque rein

      • Une échographie normale avant 40ans n’exclut pas le diagnostic
      • Après 40 ans: critères de Pei = VPP 100% / VPN 100%
    • Echo hépatique systématique: pour recherche de kystes hépatiques
    • ± TDM-ap: sensibilité supérieure à l’échographie / pour préciser les lésions
    • Pas de PBR+++
  • Retentissement
    • IRC + bilan (cf item 253)
      • !! ∅ anémie malgré l’IRC: synthèse EPO par ¢ kystiques d'origine tubulo-interstitielle
    • Angio-IRM de dépistage (cf infra) si
      • ATCD de rupture chez un apprenté du 1er °
      • Prodromes évocateurs / profession à haut risque
      • Avant intervention chirurgicale majeure
  • Entourage
    • Cs (≠ test) génétique
      • Pour suivi: parents / fratrie / enfants >18ans / oncle et tante
      • Dépistage échographique++ / ∅ test génétique (pénétrance incomplète et f(âge) + expressivité variable)
      • Avant 18ans: surveillance annuelle biologique simple / pas d’écho
      • 1ère échographie vers 18-20ans: si négative, PKRAD exclue à 95%
      • On peut répéter vers 30ans: si toujours négative: PKRAD éliminée

– Complications

Rénales

• IRC+++ (cf item 253)
  • Progressive / inconstante (absente chez 1/4 à 1/2 des patients..) / pas de protéinurie ni d'hématurie
  • A partir de l’aparition de l’IRC: ↓ DFG de 5mL/min par an
  • Facteurs pronostiques: IRC rapide si PKRAD type 1 / sexe M / race noire
• PNA++ (cf item 93) / infection kystique
  • ECBU + hémocultures devant toute fièvre
  • Si IK et fièvre persistante ≥ 1S sous ABT: ponction intra-kystique pour AbG
  • Remarque: différencier PNA et infection kystique
    • PNA: ECBU + / hémocultures – / effet AbT: rapide → FQ pour 10-20J
    • IK: ECBU – (leucocyturie fréquente) / hémocultures + / kyste remanié à l'échographie / effet AbT: lent → FQ pour 4S
• Lithiase urinaire (cf item 259)
  • Lithiase urique ++ (>50% des cas) / phosphocalcique sinon
  • !! acide urique radiotransparent: ASP normale / faire TDM ++
  • Tt: idem lithiase classique: LEC ou néphrostomie percutanée
• HTA
  • !! indépendante de l’IRC: 1/3 des patients sont hypertendus sans IRC
  • Mécanisme: production de rénine par zones d’ischémie péri-kystique

Extra-rénales

• Anévrismes cérébraux++ (cf item 244 et item 133)
  • Fortement associés: p = 8% (contre 1% dans population générale)
• Kystes hépatiques+++
  • Très fréquents: 80% des patients après 60ans (type 1 et 2)
  • Asymptomatiques le plus souvent: pas d’IHC / pas de douleurs
  • Rarement, compression digestive (HTP si VP / troubles du transit..)
• C° liées à la grossesse
  • IRC aggravée par la grossesse / surveillance ++
  • PKRAD = mauvais facteur pronostique (cf HTA..)
• Autres
  • Hernie inguinale: incidence x3-5 par rapport à la population générale
  • Diverticulose colique: incidence x3 par rapport à la population générale
  • Prolapsus de la valve mitrale +/- IM

– Traitement

• Prise en charge
  • Tt en ambulatoire hors complication / au long cours
• InfoP
  • Pas de Tt curatif / risque de transmision
  • Dépistage à 18ans (écho) ± à 30ans si neg / surveillance biologique annuelle par ailleurs
• Tt symptomatique
  • Avant IRC
    • Boisson abondante (≥ 2L/j) pour prévention des C° (lithiase / IU) (PMZ)
    • ± Tt classique des C°: LEC si lithiase / ABT si IU / etc.
  • Après IRC
    • P.e.c de l'IRC (cf item 253)
• Surveillance
  • Clinique
    • Fréquence: 1-2x/an si modérée / 3-4x/an si sévère / 1x/M si IRT
    • Etat nutritionnel, poids, surchage hydro-sodée, PA
    • Recherche signes urémiques +++ (asthénie, nycturie, signes digestifs, polynévrite..)
  • Paraclinique
    • A chaque Cs: créatinine / iono / NFS / bilan lipidique +/- glycémie si diabète
    • 1 – 2x/an: PTH + iono urinaire + protéinurie

– Synthèse pour questions fermées

• Quels sont les 2 gènes responsables de la PKR ?
  - PKD1 / PKD2
• 1 élément de l'interrogatoire à toujours rechercher chez un patient atteint de PKR (car risque de décès ++) ?
  - atcd familial de mort subite ou d'anévrysme cérébral +++
• 1 mécanisme d'HTA au cours de la PKR ?
  - production de rénine par zones d'ischémie péri-kystiques