– Généralités

• Définition
  • Insuffisance cardiaque = inadaptation du débit cardiaque aux besoins
  • IC systolique = symptômes (dyspnée-asthénie-OMI) + preuve objective d’une dysfonction cardiaque (FEVG < 45% +++)
  • IC diastolique = fonction systolique préservée (FEVG > 45%) / fréquente mais Tt très peu codifié: hors programme
• Physiopathologie
  • Qc = FC x VES / VES déterminé par { pré-charge + inotropisme – post-charge }
  • ↓ pré-charge par ano de remplissage (↓ compliance donc ↓ VTD) ⇒ compensation par dilatation ventriculaire (Starling)
  • ↓ inotropisme par altération de la contractilité (ex: sur IDM ou HVG) ⇒ compensation par sécrétion de catécholamines
  • ↑ post-charge par HTA-RAo pour IVG (EP-HTAP pour IVD) ⇒ compensation par hypertrophie ventriculaire (Laplace)

– Etiologies

IC gauche

• Cardiopathie+++
  • IVG systolique ± diastolique (FEVG diminuée)
  • CMI: Angor (cf item 132) / ŠCA (cf item 132)
  • CMH: HTA (cf item 130)
  • CMD
  • Valvulopathie: IAo / RAo / IMi
  • Cardiopathie congénitale
  • TdR
  • etc.
  • IVG diastolique seule (FEVG normale)
  • Cardiopathie restrictive: amylose / hémochromatose
  • Péricardite constrictive
  • CMH: HTA

IC droite

• Cardiaques
• IVG+++ (par ↑ de la post-charge du VD)
• Valvulopathie (tricuspide)
• IDM du VD
• Pulmonaires
• HTAP sur IRsC (cf item 254) = cœur pulmonaire chronique

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain-prises: coronaropathie / FdRCV+++ / cardiotropes / anthracyclines / alcool
    • Anamnèse: installation / évolution / effort-repos
    • Signes fonctionnels: asthénie+++ / dyspnée-NYHA+++ / orthopnées (nb oreillers) / troubles digestifs / etc.
  • Examen physique
    • Constantes (PMZ)
      • FC-PA / FR-SpO2 / température / poids (obésité)
    • σ gauches
      • Crépitants bilatéraux / épanchement pleural
      • Pincement de la PA / tachycardie (fréquente) / choc de pointe dévié à gauche
      • Galop proto-diastolique (B3) ± éclat du B2 si HTAP
    • σ droits
      • OMI (blancs - prenant le godet - symétriques - déclives) / RHJ / TJ / HMG « mousse »
      • Éclat du B2 (= HTAP) / signe de Harzer (choc du VD sous la xyphoïde)
    • Orientation étiologique
  • Class. NYHA (PMZ) de la dyspnée +++
    1. pas de dyspnée / activité physique non limitée
    2. dyspnée pour des efforts importants (escaliers > 2 étages)
    3. dyspnée pour des efforts minimes (escaliers < 2 étages)
    4. dyspnée de repos / activité quotidienne impossible
• Paraclinique
  • Bilan minimal
    • ETT+++ (PMZ)
      • IVG: FEVG < 45% (dysfonction systolique) / épaisseur (HVG) / dilatation (CMD) / cinétique / etc.
      • IVD: dilatation AD-VD / HTAP pré-capillaire
    • ECG de repos: HVG / BAV / BBG / ondes Q (séquelles d’IDM) / σ IVD (HAD-HVD-axe hyperD)
    • RTx: cardiomégalie (ICD > 0.5) / surcharge pulmonaire / σ IVD (cause pulmonaire - dédoublement a.i.d.)
    • Biologie: BNP / NT-pro-BNP / NFS-p / iono-créat / BU-protéinurie / glycémie / BH (foie cardiaque: ASAT > ALAT)
  • Bilan étiologique (selon le contexte)
    • Suspicion de cardiopathie ischémique: épreuve d’effort / écho de stress / scinti myocardique / coronarographie
    • Devant une CMD: coronarographie+++ / ferritine (hémochromatose) / TSH (hypothyroïdie) / VIH
    • Suspicion de pathologie pulmonaire: EFR / KT droit (HTAP)
    • Suspicion de troubles du rythme: TSH / Holter-ECG des 24h

– Évolution

Histoire naturelle

• Évolution chronique paroxystique: aggravation progressive ± décompensations

Complications

• ICA (cf item 250) par décompensation / FD (PMZ)
• Mort subite sur TdR ventriculaires = 50% des décès

Pronostic

• 50% à 4ans de mortalité / 50% à 1an si NYHA III-IV
• Facteurs de mauvais pronostic: NYHA III-IV / âge-co-morbidités / FEVG effondrée / BNP élevée / hypoNa / IRnC

– Traitement

• Prise en charge
  • Pluri-disciplinaire et globale / avec médecin traitant / en ambulatoire / au long cours / en réseau de santé
• Tt symptomatique
  • Tt médicamenteux à vie (PMZ)

    f (stade NYHA)	I	II	III+
    1. IEC (ramipril-Triatec®)	+	+	+	dose maximale tolérée / Tt de référence de l'IC
    2. β– de l'IC (bisoprolol-Cardensiel®)		+	+	dose maximale tolérée
    3. Furosémide (lasilix®)		±	+	dose minimale / Tt symptomatique de l'IC
    4. Anti-aldostérone			+

    !! IEC = Tt de référence mais ARA II en 2nde intention si mal toléré (ex: irbesartan-Aprovel®)
  • MHD
    • Régime diététique: restriction sodée (2-4g/j) / |CI| alcool (cardiotoxique) / ± régime hypocalorique
    • Exercice physique régulier: quotidien / fractionné (repos que si IC aiguë)
  • FdR CV (PMZ)
    • tabac / diabète / HTA / dyslipidémie (LDLc < 1g/L)
  • InfoP+++ (PMZ)
    • Information: sur sa maladie / signes de décompensation et CAT
    • Observance: Tt à vie (ne jamais arrêter) + FdR CV
    • Auto-surveillance: prise du poids régulière (1x/j) par le patient
    • Auto-adaptation: augmenter la dose de diurétiques si rétention
    • Médicaments à éviter: AINS / inhibiteurs calciques / corticoïdes / tricycliques
• MPR → réadaptation cardio-vasculaire à l'effort +++
  • Patients à partir du stage NYHA ≥ II / en centre ou ambulatoire
  • Séances quotidiennes courtes (10-30min) / efforts progressifs
• Dispositifs implantables
  • PM de resynchronisation triple chambre ± DAI associé
    • Principe: synchronisation VG et VD
    • Indication: NYHA III-IV & FEVG < 35% & QRS > 120ms & rythme sinusal & Tt à dose maximale inefficace
  • DAI (défibrillateur automatique implantable)
    • Principe: choc électrique si TdR ventriculaire: évite la mort subite
    • Indication = prévention: Iaire (FEVG post-IDM < 35%) / IIaire (arrêt cardiaque idiopat. récupéré / TV mal tolérée)
  • Assistance circulatoire extra-corporelle
    • Indication: patient en attente de greffe
• Transplantation cardiaque (cf item 127)
  • Indication: FEVG < 20% & VO2 max < 14mL/kg/min & âge < 65ans
• Mesures associées
  • Vaccinations: grippe (1x/an) / pneumocoque (1x/5ans)
  • ALD-100%
  • Soutien psychologique / associations de patients
• Surveillance (HAS 07)
  • Clinique: Cs 1x/6M min / poids +++ (PMZ) / PA-FC / œdème / régime / tolérance
  • Paraclinique: iono-créatinine (1x/6M) / ECG (1x/an) / ETT (1x/2-3ans)