– Généralités

• Événement aigü du coronarien
• ŠCA: rupture de plaque → activation coag → thrombose → ↓↓ flux coronaire → ischémie brutale
• ŠCA Non ST+ = thrombose sub-occlusive

  
  classification des šca

  • Tropo (–): angor instable
  • Tropo (+): IDM rudimentaire non transmural sans sus-décalage persistant du ST
• ŠCA ST+ = thrombose occlusive
  • Tropo (+): IDM transmural
    • 100 000 IDM/an en France / 1ère cause de mortalité CV
    • 50% des décès < H1 par TdR ventriculaires / 8% de mortalité à M1
• Troponine = signe de nécrose = IDM

– Diagnostic

• Clinique
  • Interrogatoire
    • Terrain: FdR CV / atcd coronarien / DT récente / coM chronique (décompensation)
    • Anamnèse: heure précise (PMZ) / circonstances de survenue
    • Douleur angineuse
      • ST+: croissante / ± de repos / trinitro-S d'efficacité moindre / prolongée > 20min
        • En pratique: survenue récente ou aggravation ou rapprochement de douleurs typiques
      • ST+: intense / de repos / trinitro-R / prolongée
        • !! Formes atypiques : dlr épigastrique / formes indolores (diabétique) / absence d'atcd / etc.
    • Signes associés
      • ST+: sueurs / n/v / angoisse (« mort imminente »)
  • Examen physique
    • Constantes
      • PA aux 2 bras / FC / FR / SpO2 / température / dextro
    • Localisations athéromateuses
      • Carotides ...
    • SdG
      • ICA++ / hémoD
      • ST+: angor réfractaire ou récidivant malgré Tt optimal
      • ST+: choc (collapsus PAs<90-marbrures-oligurie)
• Paraclinique
  • Diagnostic positif
    • ECG (PMZ)
      • ST+
        • Toutes anomalies
        • Sauf le sus-décalage du ST sont possibles

      

      
      

      
      algorithme tropo Ic (bioxa)

      • ST+ → 18 dérivations
        1. Signes positifs
           • Ondes de Pardee (PMZ): sus-décalage ST englobant T / ≥ 1-2mm sur ≥ 2 dérivations adjacentes
           • Ondes Q de nécrose: > 40ms et > 1/3 de R / définitives (IDM constitué)
           • Ondes T amples et pointues: signe le plus précoce < H1 (rarement observé)
           • Négativation des ondes T: ischémie sous-épicardique / variables
        2. Localisation (PMZ)

           territoire (artère)	dérivations
           antéro-septo-apical (IVA)	V1-4
           antérieur étendu (IVA proximale)	DI-aVl + V1-6
           latéral (circonflexe)	DI-aVl + V5-6
           inférieur (coronaire droite / circonflexe)	DII-DIII / aVf
           postéro-basal (coronaire droite)	V7-9
           ventricule droit (coronaire droite)	aVr / V3-4r

        3. Images en miroir (PMZ)
           • IDM antérieur: sous-décalage ST en DII-DIII/aVf (dérivations inférieures)
           • IDM inférieur: sous-décalage ST en V1-V4 (dérivations antérieures)
           • IDM postérieur: grandes ondes R en V1-V2 doivent le faire évoquer ++
    • Tropo (PMZ)
      • H4-H6-H12 / une troponine négative à H6 et H12 élimine un ŠCA ST+
      • Troponines US: fenêtre de 3 heures pour éliminer une nécrose? (à suivre)
      • Autres enzymes: myoglobine moins Sp (H3) / CPK-MB moins Se (maximal à J2 → récidive)
    • Coro (PMZ)
      • Immédiate: ST+ / ST+ très haut risque (cf annexe): réfractaire / instabilité hémoD / ST– / TV-FV
      • Sous 72h: ST+ haut risque (cf annexe): angor post-infarctus / tropo / FEVG<40% / variations ST
  • Retentissement
    • ETT (en urgence en cas de choc / au décours de l'ATL sinon): cinétique / FEVG / anévrisme VG / complication
    • Biologie: glycémie / EAL / iono(K+) / créat / BU
    • RTx: OAP / cardiomégalie / différentiel
  • Pré-thérapeutique
    • Bilan pré-coro: hémostase (TP-TCA) / Gpe-Rh-RAI
• Différentiel
  • DT (cf item 197): EP / tamponnade / PTx / dissection Ao / ...
  • ICA (cf item 250)
  • Choc (cf item 200)
  • Myocardite
  • Vasospasme coronaire (angor de Prinzmetal) ~angor instable
    • Clinique: angor ~15min / nocturne++ / fē jeune tabagique++ / co-morbidités: Raynaud-migraine-HRB
    • Paraclinique: ECG normal en inter-critique / coronarographie sans sténose
    • Traitement: arrêt du tabac et inhibiteur calcique à forte dose

– Complications (ST+)

Aiguës

• Hémodynamiques
• ICA (cf item 250) ± choc (cf item 200) cardiogénique
  • IDM inf. → IVD++ / IDM ant. → IVG++
• Électriques
• TdR (cf item 325): FA++
• TdC (cf item 284): BAV++
• Mécaniques
• IMi aiguë (cf item 251): sur IDM inf.
• CIV: sur rupture septale
• Iatrogènes (post-coro)
• IRA (cf item 252): NTA liée à l'iode / embols post-coro (cf item 134) / ...
• Hématome / infection (C° liées au cathétérisme) / anaphylaxie (liée à l'iode)
• Autres
• ACR (cf item 185) / mort subite
  • Par TdR ventriculaire ou extension secondaire de l’IDM
  • Par rupture myocardique

Tardives

• ICC+++ (cf item 250)
  • IC post-IDM = 1ère étiologie d'IC chronique
  • NB: anévrisme du VG: IVG avec persistance du sus-décalage ST après 3 semaines / l'ETT fait le diagnostic
• Péricardite (cf item 274) de Dressler
  • Péricardite auto-immune en réaction à la nécrose / vers S3++ (entre S2-S10)
• TdR (cf item 325): ventriculaires++ / discuter DAI
• Š épaule-main (cf item 221): algoneurodystrophie de l’épaule et de la main

– Traitement

• Mise en condition
  • Hospitalisation / en urgence / en USIC (± transport par SAMU si pré-hospitalier)
  • Monito-scope (PMZ) ECG / 2 VVP / repos strict au lit / O2 / à jeun
  • ↕ ADO-insuline
  • Si choc
  • ↕ DN-β– (PMZ)
• Tt à la phase aiguë
  • Tt anti-thrombotique (PMZ)
    • Bi-AAP: aspirine (250-300mg en i.v.d. puis 75-150mg p.o.) + clopidogrel (300mg p.o.) ± anti-GP2b3a (si coro)
    • Anti-coagulation curative: HNF (60 UI/kg puis 12 UI/kg/h i.v.s.e.) ou HBPM (50 UI/kg puis 100 UI/kg/12h s.c.)
  • Tt symptomatique
    • Morphine selon EVA: titration
    • Si ∅ instabilité-choc
    • TNT-β– précoces (cible Tt β– = 60 BPM)
    • Si OAP
    • O2 ± diurétiques
  • Revascularisation (PMZ)

    
    stratégie de revascularisation

    • Indications: ST+ / ST+ très haut risque (cf annexe): réfractaire / instabilité hémoD / ST– / TV-FV
    • Seule l’artère en cause doit être traitée / les autres sténoses seront traitées à distance
    • Symptômes < 12H
    • Angioplastie percutanée primaire ± stent (tec. la plus efficace si précoce)
      • Si délai de KT estimé (1er contact → ballon) < 90-120min ou si CI à la thrombolyse i.v
    • Thrombolyse i.v. (moins efficace mais ne nécessite pas de salle de KT)
      • Si délai de KT estimé (1er contact → ballon) > 90-120min et ∅ CI (choc-hémorragie-AVCh-AIC<6M...)
      • Suivie d'une coronarographie dans les 24h
    • Symptômes > 12H
    • Tt médicamenteux pour stabilisation puis coronarographie sous 48h (sauf si ischémie évolutive)
  • Tt des C°
    • Choc: dobutamine ± noradrénaline ± CPIA (contrepulsion intra-aortique)
    • TdC: atropine si BAV2-1 / isoprénaline + SEES si BAV2-2 ou BAV3
    • TdR ou FEVG < 35% à M2-3 de l'IDM: discuter défibrillateur
• Tt au décours+++
  • BASIC-TNT (Tt de fond)
    • β–: systématique (inhibiteurs calciques en 2nde intention): aténolol ou bisoprolol selon FEVG
    • AAP²: aspirine systématique à dose anti-thrombotique 75-150mg/j p.o. A VIE + clopidogrel 1cp/j pendant ≥ 1an
    • Statine: systématique / LDLc < 0,7 g/l
    • IEC systématique (ARA2 en 2nde intention) ± anti-aldostérone (éplérénone) en cas de dysfonction VG sévère
    • Effet protecteur des IEC: ↓ pré-charge (volémie) / ↓ post-charge ((R) périph.) / ↓ vaso-constriction coronaires / ↓ hypertrophie (croissance ¢ ₥)
    • Comportement = formationP (PMZ): Tt à vie (observance) / prise TNT / CAT si récidive / contrôle FdR CV
    • TNT sub-linguale en cas de crise d’angor
  • MPR: rééducation cardio-vasculaire à l’effort à proposer systématiquement en post-IDM / 3x/30min par semaine
  • ± Défibrillateur: 1 mois après l'épisode aigu en cas de dysfonction VG sévère
• Mesures associées
  • C° de décubitus à la phase aiguë: bas / HBPM / lever précoce
  • ALD-100%
  • ST+: épreuve d’effort à 4-7 semaines à prévoir
• Surveillance
  • À la phase aiguë
    • Scope-ECG / constantes (PA) / σ IC-choc / EVA
    • ST+: tropo-CPK / ETT quotidienne
  • Revascularisation LCE
    • Š de reperfusion (efficacité)
      • Disparition de la douleur (± exacerbation transitoire initiale)
      • Retour du segment ST à la ligne iso-électrique +++
      • Arythmies de reperfusion (FA, flutter, RIVA++) / BAV2-1
      • Pic troponine précoce
    • Tolérance (thrombolyse): fibrinogène / Hb (Hemocue®) / signes hémorragiques / ex. neuro
  • À 3-6 mois
    • ECG / Echo / épreuve d'effort
    • C° (ST+): thrombus intraVG / péricardite / TdR ventriculaire / récidive / ICC
  • Au décours
    • Cs cardio 1x/6 mois A VIE (observance-signes d’ICC)
    • EAL-glycémie-ECG 1x/an
    • ETT 1x/2ans