193.a - Détresse respiratoire


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une détresse respiratoire aiguë du nourrisson, de l’enfant et de l’adulte
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- RPC VNI: SFAR 06
- Poly national: item 193		 - PaO2 < 60mmHg avec SaO2 < 92%
- Critères diagnostiques du SDRA (4)
- Etiologie: pulmonaires (5) / extraP (2)
- Cyanose / Encéphalopathie hypercap.
- O2 ou mécanique: CPAP / VNI / IOT
- Objectif de SpO2 à ~ 92% si BPCO
- SdG: N< 3M / TRC > 3S / BTA / TC		 - Ne pas allonger l’enfant
- SdG / FD (ECG-tropo)



– Généralités

  • DRA = défaillance critique de l'appareil respiratoire / ≠ IRsA = (stricto sensu) hypoxie cellulaire
  • Physio (cf item 254)
  • !! Ne pas mobiliser ni allonger un enfant (PMZ) en détresse respiratoire au cours de l’examen


– Étiologies

  • Dyspnée aiguë (cf item 198)
  • IRsC (cf item 254) + FD (PMZ)
    • Iatrogène: inobservance / prises (BZD-neuroleptique-β–)
    • Infectieux
    • Pneumo: allergène / Kc / PTx
    • ♥V: OAP / ACFA / ŠCA / EP


– Diagnostic

  • Clinique
    • Interrogatoire / examen
      • Dyspnée (cf item 198) ± FD (PMZ)
      • Signes de détresse
      • FR > 30 / 40 (à 4 ans) / 50 (à 1 an) / 60 (à la naissance)
      • Lutte: tirage / ailes du nez / entonnoir / geignement
      • Hypoxémie: cyanose / SpO2 < 90% / extrêmités pâles et froides
      • Hypercapnie: sueurs / céphalées / HTA
      • Retentissement / SdG
      • HémoD = choc (cf item 200): par hypoxémie
      • Neuro = encéphalopathie (agitation-asterixis-conscience): par hypercapnie
      • Terrain (enfant++): NN / N < 3M / cardiopathie / dysplasie broncho-pulmonaire
      • Épuisement (FR-SdL): BTA / gasps / disparition des SdL
      • ∅ amélioration sous O2 à fort débit +++
      • Sepsis (cf item 104)
      • DEP (cf item 226) en cas de dyspnée obstructive (asthme ++)
  • Paraclinique
    • Diagnostique (GDS)
      • Hypoxémie: PaO2 < 60 mmHg et/ou SaO2 < 92%
      • Hypercapnie: PaCO2 > 45 mmHg
      • Effet shunt: PaO2 + PaCO2 < 120mmHg = anomalie V/Q
      • Si pas d’effet shunt: mécanisme = hypoventilation alvéolaire
    • Retentissement (GDS)
      • PaO2 < 55 mmHg / PaCO2 > 60 mmHg / pH < 7,30 (acidémie ventilatoire)
    • Étiologique
      • RTx: recherche ŠDRA (cf infra) = š alvéolaire bilatéral ± interstitiel = urgence+++
      • ECG-TDM: EP / pneumopathie
      • Tropo-BNP ± ETT: ICG aiguë
      • Bilan CIVD-lipase: en cas de ŠDRA


– Traitement

  • Mise en condition
    • Hospitalisation / en urgence / en REA si signes de gravité
    • Pose VVP / monitoring cardio-tensionnel / repos +/- 1/2 assis
    • Libération des voies aériennes supérieures +++ (PMZ)
      • → aspiration / retrait d’un corps étranger / subluxation
  • Tt symptomatique = ventilation
    • Oxygénothérapie
      • En 1ère intention en cas d’IRespA sans signes de gravité
      • En lunette ou par masque haute concentration si échec
      • Objectifs = SpO2 ≥ 95% (!! 90-92% en cas d’IRespC sur BPCO)
    • Ventilation mécanique
      • Ventilation non invasive (VNI)
        • Toutes les modalités d’assistance mécanique n’utilisant pas l’intubation
        • En pratique, regroupe surtout 2 modes (indications: SFAR 06)
          • VS-PEP: ventilation spontanée avec PEP (PPC)
            • si OAP cardiogénique avec SdG clinique ou PaCO2 > 45mmHg
          • VS-AI-PEP: idem avec aide inspiratoire
            • si décompensation de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7. 35
      • Ventilation invasive
        • Ventilation mécanique non spontanée après intubation oro-trachéale
        • !! En urgence et d’emblée en cas d’IRespA sévère ou menaçante (PMZ)
        • Remarque: modalités de ventilation mécanique d’un SDRA
          • FiO2 haute / Vt (volume courant) bas / PEP à augmenter
          • +/- patient en décubitus ventral et NO en inhalation si échec
  • Tt étiologique +++
    • Bronchodilatateurs (β2-mimétiques en nébulisation) +/- CSI si asthme ou BPCO
    • ABT en cas de pneumopathie / HNF si embolie pulmonaire / diurétiques si OAP, etc.
    • Laryngite aiguë sous-glottique de l'enfant: cf annexe
    • Épiglottite de l'enfant: cf annexe
  • Surveillance
    • Clinique: constantes (SpO2 ++) / signes de gravité respiratoires
    • Paraclinique: en cas de SDRA intubé: GDS pluriquotidiens / RTx


– ŠDRA (Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë)

  • Définition
    • ŠDRA = « OAP lésionnel » (non cardiogénique)
    • ≠ DRA = signes de détresse de l'appareil respiratoire sans préjuger de l'œdème sous-jacent
  • Etiologies
    • Primitives = pulmonaires
    • Pneumopathie infectieuse grave (30%)
    • Inhalation
    • Intoxication
    • Embolie graisseuse / gazeuse
    • ...
    • Secondaires = extra-pulmonaires
    • Etat de choc (quel que soit le type de choc)
    • CIVD
    • Polytraumatisme / brûlure / nécrose étendues (pancréatite)
    • Intoxication: médicamenteuse / PdC
    • ...
  • Diagnostic
    • Installation brutale ou rapidement progressive
    • PaO2/FiO2 < 200 / quelle que soit la PEEP
      • PaO2/FiO2 = index de sévérité d'une hypoxie / patients intubés++
      • N = 450 (95/0,21) / altération sévère si < 300 / ŠDRA si < 200
    • Opacités radiologiques alvéolaires bilatérales
      • Différentiel avec OAP: recherche une cardiomégalie
    • HTAP pré-capillaire
      • KT: PAPm > 25mmHg et PAPO < 18mmHg (N)
      • ETT: PAPm élevée avec FEVG = N


– Synthèse pour questions fermées

  • 2 principales indications de la VNI en aigu ? - décompensation de BPCO / OAP hypercapnique