198 - Dyspnée

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une dyspnée aiguë et chronique - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge = item 193
Recommandations	Mots-clés / Tiroirs	NPO / PMZ
- Poly National: item 198	- Laryng. / bronch. / Qc / SaO2 / Hb / ventilation - > 1M: chronique - FR < 12: bradypnée / > 20: polypnée - RTx / GDS / iono-créat / ECG / NFS - Obstructive: bradypnée + s. de lutte - Laryngée sus-G: inspi / stridor / étouffée / stase → CE / épiglottite / laryngomalacie - Laryngée sous-G: inspi / cornage / voix rauque → CE / laryngite / hémangiome - Bronchique: expi / wheezing / sibilants → CE / bronchiolite / asthme / BPCO - Non obstructive: polypnée – s. de lutte → cardio / pneumo / Hb / acidose	- Tabac: arrêt / substitution - SdG - Sat = N si anémie

– Généralités

Définitions
- Dyspnée: perception subjective d’une gêne respiratoire par le patient / aiguë (< 2S) / chronique (> 1M)
- Stridor: bruit aigu à l’inspiration → obstacle sus-glottique (ou glottique)
- Cornage: bruit rauque à l’inspiration → obstacle sous-glottique (ou glottique)
Physiopathologie
- Obstruction
  - Laryngée: obstacle des VAS = dyspnée inspiratoire (inspiration = dilatation des VAI et rétrécissement des VAS)
  - Bronchique: obstacle des VAI = dyspnée expiratoire (expiration = rétrecessisement des VAI et dilatation des VAS)
- Défaut d’oxygénation: TaO2 = Qc x Hb x SaO2 (cf item 200)
  - ↓ Qc: dysfonction cardiaque
  - ↓ Hb: anémie / !! Sat = N (PMZ)
  - ↓ SaO2 (cf item 254): défaillance de l'échangeur gazeux
- Défaut de ventilation
  - ↓ ventilation (cf item 254): défaillance de la pompe ventilatoire

– Étiologies

Aiguës

Chroniques

Laryngées

Laryngite aiguë+++ (cf annexe) SG Epiglottite bactérienne (cf annexe)	Laryngomalacie (cf annexe) Hémangiome sous-glottique (cf annexe)
CE++ (PMZ) (cf item 193)
Bronchiolite (cf item 86) Asthme (cf item 226)	BPCO (cf item 227) Mucoviscidose / DDB / atélectasie

Bronchiques

Cardiaques (↓ Qc)

ICA (cf item 250) → FD (PMZ)

Péricardite (cf item 274)

IVG (cf item 250)

Anémiques (↓ Hb)

Anémie (cf item 297)

Pulmonaires (↓ SaO2)

Parenchymateuses

OAP (cf item 250)

Pneumonie (cf item 86)

PID (cf item 120)

Kc (cf item 157)

Emphysème (EPL)

Séquelle de BK

Vasculaires

EP (cf item 135)

HTAP-IVD (cf item 254)

Rendu-Osler

Pleurales

Pneumothorax (cf item 276)

Pleurésie (cf item 312)

Ventilatoires

Hyperventilation

Acidose métabolique (cf item 219)

→ hyperventilation compensatrice / dyspnée de Kussmaül

Hypoventilation

Intoxication (cf item 214)

→ morphiniques / barbituriques

Déficit neuro-₥: ŠGB / SLA / myopathie / myasthénie / AVC

Obésité (cf item 267)

Déformation thoracique

Séquelles pleurales

Autres

Dyspnée psychogène ++

Déconditionnement physique

– Diagnostic

Clinique

Interrogatoire
- Terrain: âge-vaccination HiB (enfant) / atcd respiratores (asthme / BPCO) / cardiaques (ICG)
- Prises: médicaments (opiacés-barbituriques-anti-tussifs) / toxiques: tabac +++
- Anamnèse: aiguë (< 2S) / chronique (> 4S) / FD / š de pénétration (enfant) / contage / contexte CO
- Caractères: dyspnée d’effort / de repos / orthopnée
- Signes associés: toux (cf item 336): sèche ou productive / aiguë ou chronique (> 3S)

Examen physique

Constantes
- FR / Sat / PA-FC / température

Dyspnée

Bradypnée (FR < 12/min) / polypnée (FR > 20/min)

Bruyante = dyspnée obstructive → signes de localisation

Temps	Localisation obstructive		Bruit	Voix	Dysphagie
Inspiratoire	Laryngée	- sus-glottique	stridor (cf youtube)	étouffée	stase salivaire
		- glottique	stridor / cornage	abolie	–
		- sous-glottique	cornage	rauque / bitonale
Expiratoire	Bronchique		wheezing / sibilants	N

!! Aucun signe n’est ni constant si spécifique / stridor possible sur toute localisation +++

Amplitude: dyspnée de Kussmaül / de Cheynes-Stokes
Auscultation: N / crépitants / ronchi / sibilants

Retentissement
- Détresse respi (cf item 193) ± SdG hémoD / neuro
Orientation
- Obstructive = bradypnée avec SdL
  - Laryngée = inspiratoire (cf annexe: enfants+++): bruits laryngés
    - NN: aryngomalacie
    - Nourrisson < 6M: hémangiome sous-glottique
    - Nourrisson apyrétique: CE laryngé
    - nourrisson fébrile: laryngite sous-glottique
    - Enfant fébrile: épiglottite / laryngite
  - Bronchique = expiratoire: sibilants
- Non obstructive = polypnée sans SdL
  - Crépitants: foyer (PAC) / bilatéraux (OAP ou ŠDRA)
  - IC / phlébite des membres inférieurs / pneumothorax / etc.

Paraclinique
- Chez l'enfant: selon l’orientation étiologique
  - Laryngite sous-glottique: aucun si pas de SdG
  - CE: RTx ± dynamique / endoscopie
  - Hémangiome sous-glottique: endoscopie laryngée
  - Épiglottite bactérienne: bilan infectieux biologique
- Chez l'adulte
  - Radiographie thorax face/profil: orientation étiologique
  - Gaz du sang artériels +++ : retentissement de la dyspnée
  - Iono-créatinine: recherche une acidose métabolique
  - ECG de repos: recherche de signe de surcharge droite
  - NFS: recherche une polyglobulie / une anémie
  - Echographie cardiaque: si suspicion ICG / EP massive / choc
  - Marqueurs biologiques +++
    - BNP (ou NT-proBNP): élimine une cause cardiaque en aigue si BNP < 100 pg/mL ou NT-proBNP
      - Augmentés chez personnes âgées, insuffisants rénaux
      - Diminués chez obèses
    - Troponine: recherche un infarctus du myocarde / !! si FdR CV = PMZ
    - D-Dimères: élimine une embolie pulmonaire si < 500ng/ml ( sauf si forte probabilité)

– Synthèse pour questions fermées

Diagnostic à évoquer devant une dyspnée avec sibilants au decours d'une transfusion chez une personne âgée ?
- OAP ("pseudo-asthme cardiaque") sur TACO ( transfusion associated cardiac overload)
3 examens complémentaires devant une dyspnée aigue ?
- ECG / GdS / RTx
2 diagnostics devant une platypnée ?
- shunt intra-pulmonaire / š hépatopulmonaire
2 diagnostics à évoquer en priorité devant une dyspnée nocturne ?
- OAP / asthme