Objectifs CNCI | ||
- Diagnostiquer une insuffisance rénale chronique - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient - Décrire les principes de la prise en charge au long cours |
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Recommandations | Mots-clés / Tiroirs | NPO / PMZ |
- Parcours de soins: HAS 2012
- Poly national: item 253 |
- DFG < 90 ml/min depuis ≥ 3M - Etiologies: NG / NV / NI / NH - HypoCa / anémie / reins < 10cm - Bilan HAS de 1ère intention (14) - C°: CHAMOIS - P.e.c pluridisciplinaire - Néphroprotection / IEC / MHD - Capital veineux / abord / vaccin VHB - Suppléance: hémodialyse - Transplantation: dès 30ml/min - ALD-100% |
- Objectif PA = 130/80 mmHg - Objectif protéinurie < 0.5g/24h - Echographie voies urinaires - Prise de la PA / ECG - Contrôle des FdR CV / tabac - Adaptation des médicaments - Education du patient - IEC = EDA rénales - Tt étiologique |
– Généralités
- Définitions
- Maladie rénale chronique (MRC) ~ 10% de la population générale: pas d'IRn (DFG > 90)
- Insuffisance rénale chronique (IRC): anomalie rénale et/ou DFG < 90mL/min évoluant depuis ≥ 3 mois
- Insuffisance rénale terminale (IRT): toute IRC nécessitant une épuration extra-rénale ou une transplantation
- FdR
- âge / atcd f de MRC / médicaments néphrotoxiques / RCV (HTA-diabète++) / MAI (LED ++) / IU-lithiases récidivantes
– Étiologies
Glomérulaires (50%)
Vasculaires (20%)
Interstitielles (10%)
- NTI (cf annexe)
Héréditaires (10%)
- PKRAD (cf item 277)
- Autres néphropathies héréditaires
Autres (10%)
- Indéterminée
– Diagnostic
- Diagnostic positif
- IRn: clairance < 90mL/min / créat > 135μM
- ≠ IRA (cf item 252):
- Créat ant / atcd (diabète, HTA, LED, ...) / signes urémiques (asthénie, nycturie, crampes, etc.)
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative (↓ EPO) / !! sauf: PKRAD
- Hypocalcémie (↓ conversion en Vit D active) / !! sauf: sarcoïdose - myélome
- Atrophie rénale (écho<10cm / ASP<3vertèbres L1) / !! sauf: diabète - PKRAD - amylose - hydronéphrose
- Stades et corrélation clinique
Stade DFG Clinique 1. MRC sans IR > 90 Asymptomatique 2. IRC légère 90-60 3. IRC modérée 60-30 HTA / hyperPTH IIaire / hyperU ± goutte 4. IRC sévère 30-15 Anémie arégénérative / asthénie / nycturie 5. IRC terminale < 15 Acidose métabolique / hyperK+ / crampes nocturnes (hyperuricémie) / encéphalopathie - Bilan initial
- Clinique
- FdR (cf. ci-dessus) / signes urémiques (crampes) / asthénie (anémie)
- Constantes: poids-IMC / PA+++ / HGT
- Retentissement: anémie / dénutrition / crampes / oligurie / encéphalopathie
- Orientation: šNo (→ NG) / athérome-souffle-IPS (→ NV) / rétention-globe-TR (→ NTI) / fosses lombaires (→ PKRAD)
- Paraclinique
- Bilan systématique de 1ère intention
- Bio sanguine: iono-urée-créat / BPC / NFSp / gly-EAL / albumine / EPS
- Bio urinaire: iono-urée / BPC / BU-ECBU-sédiment / protéinurie 24h
- Echo rénale ± vésicale / écho-doppler des artères rénales avant d’introduire l’IEC
- Bilan de seconde intention
- NG (albuminurie+++): bilan immuno / PBR (sauf: NG diabétique / amylose / šNo de l'enfant / iatrogène)
- NV: écho-doppler des a rénales / bilan vasculaire
- NTI: cystographie rétrograde
- Bilan systématique de 1ère intention
- Clinique
– Évolution
- Progression de l’IRC: de -1à3 mL/min /an (progression lente) à -6à12 mL/min / an (progression rapide)
- FdR de progression rapide
- modifiables: FdR CV (tabac-HTA-dyslipidémie) / protéinurie à débit élevé
- non modifiables: âge / sexe masculin / race noire / néphropathie glomérulaire
– Complications
- Cardiovasculaires: HTA précoce (IRC volo-dépendante) / athérosclérose accélérée (IDM: RRx3) / HVG
- Hydro-électrolytiques (modérées): hyperK+ (IEC-diurétiques-acidose) / acidose métabolique / rétention-nycturie
- Autres: polyneuropathie-encéphalopathie urémique / pigmentation jaunâtre-xérose-prurit / N/V / impuissance
- Métaboliques: hyperuricémie / dyslipidémie (HTG-hypercholesterolémie) / dénutrition (tardive mais fréquente)
- Ostéo: hyperPTH IIaire (hypoCa-hyperP) → ostéodystrophie rénale (ostéomalacie + ostéite fibreuse)
- Iatrogènes: surdosage (élimination rénale) / néphrotoxiques (aminoside-lithium-AINS) / C° des Tt de suppléance
- Sanguines: anémie précoce (DFG < 60) / ID modérée / tr. hémostase (thrombopathie urémique)
– Traitement
- Modalités
- En ambulatoire au long cours (hors complications) / p-e-c globale et pluridisciplinaire / avec le médecin traitant
- Tt symptomatique
- Néphroprotection (PMZ)
- Adaptation posologique Tt à élimination rénale / |CI| néphrotoxiques / CI PdC iodé / arrêt IEC en cas de DE₡
- IEC+++ (PMZ) (sauf DT2=ARA2) pour PA<130/80 & prot<0,5 / !! après EDA rénal (PMZ)
- Effet protecteur des IEC: ↓ protéinurie et fibrose associée (pression de filtration) / ↓ atteintes vasculaires (HTA)
- ± restriction sodée si HTA-œdèmes
- ± furosémide v. β– ou iCa si HTA persistante
- ± ARA2 si protéinurie persistante (avis spécialisé)
- Restriction protéique (PMZ) à 0,8-1g/kg/j ssi stade 3 (et jamais < 0,7g/kg/j)
- Éviter aliments riches en K+ (hyperkaliémie) et en purines (hyperuricémie) / mais !! apports énergétiques suffisants
- Info patient
- Évolution IRC / thérapeutique / épargne du capital veineux / ∅ auto-médication
- Contrôle strict des FdR CV (PMZ)
- Néphroprotection (PMZ)
- Tt-prévention des C°+++
- Cardiovasculaires: cf. contrôle des FdR CV / IEC
- Hydro-électrolytiques: cf. MHD / ± kayexalate-eau de Vichy
- Métaboliques: colchicine si goutte + allopurinol au décours / statines si dyslipidémie / suivi nutritionnel
- Ostéo-articulaires: apports en calcium suffisants / vit. D (en l'absence d'hyperPh) / chélateurs du Ph (sinon)
- Iatrogènes: cf. néphroprotection
- Sanguines: fer (systématique) / ± EPO i.v. si Hb < 11g/dL après ≥ 6S de supplémentation en fer
- Tt de suppléance
- Indications = DFG < 10mL/min / signes de gravité (crampes-acidose-hyperK) / à envisager dès IRC sévère progressive
- Transplantation rénale (à préférer chaque fois que possible) (cf item 127)
- |CI|: Kc métastatique-pathologie psy-crossmatch(+) / CI relatives: ≥70ans-VIH-Kc<5ans-infection
- Bilan pré-transplantation: immunologique / infectieux / opérabilité / d’organe
- Tt au décours: tri-thérapie d’immunosuppresseur A VIE / tri-thérapie anti-infectieuse
- Epuration extra-rénale = dialyse
- !! Préservation du capital veineux / vaccin anti-VHB / fistule a-v / éradication des foyers infectieux chroniques
- Hémodialyse (90%): 3 séances de 4-6h par semaine / ± à domicile / plus coûteux
- Dialyse péritonéale (10%): continue ambulatoire ou automatisée (nuit) / 4-6 cycles/j / !! CI si šNo / ≤ ~5ans
- Tt étiologique (PMZ)
- Chaque fois que possible
- Vaccinations (PMZ): grippe 1x/an / pneumocoque 1x/5ans / VHB avant dialyse
- ALD-100% / p-e-c psycho-sociale / réseau de santé++ / associations de patients
- 1-2x/an (IRC modérée) / 3-4x/an (IRC sévère) / 1x/M (IRT)
- Clinique: PA / état nutritionnel / poids / surchage hydro-sodée / signes urémiques (asthénie-nycturie-polynévrite ...)
- Paraclinique: iono-créat / NFS / EAL ± glycémie / PTH-ionoU-protéinurie (1à2x/an)
– Synthèse pour questions fermées
- La cause la plus fréquente d'IRC ? - néphropathie diabétique (30%)
- 5 causes d'IRC sans diminution de la taille des reins ? - diabète / PKRAD / amylose / hydronéphrose / HIVAN
- 2 objectifs chiffrés du Tt néphroprotecteur chez l'IRC ? - PA < 130/80 mmHg / protéinurie < 0,5g/j