– Généralités

• Définitions
  • Maladie rénale chronique (MRC) ~ 10% de la population générale: pas d'IRn (DFG > 90)
  • Insuffisance rénale chronique (IRC): anomalie rénale et/ou DFG < 90mL/min évoluant depuis ≥ 3 mois
  • Insuffisance rénale terminale (IRT): toute IRC nécessitant une épuration extra-rénale ou une transplantation
• FdR
  • âge / atcd f de MRC / médicaments néphrotoxiques / RCV (HTA-diabète++) / MAI (LED ++) / IU-lithiases récidivantes

– Étiologies

Glomérulaires (50%)

• Diabète+++ (cf item 233)
• Berger++ (cf item 264)
• Autres (cf item 264): GEM / lupus / amylose / ...

Vasculaires (20%)

• Néphro-angiosclérose++ (cf item 134)
• Sténose des artères rénales (cf item 134)

Interstitielles (10%)

• NTI (cf annexe)

Héréditaires (10%)

• PKRAD (cf item 277)
• Autres néphropathies héréditaires

Autres (10%)

• Indéterminée

– Diagnostic

1. Diagnostic positif
   • IRn: clairance < 90mL/min / créat > 135μM

   ≠ IRA (cf item 252):

   Créat ant / atcd (diabète, HTA, LED, ...) / signes urémiques (asthénie, nycturie, crampes, etc.) Anémie normochrome normocytaire arégénérative (↓ EPO) / !! sauf: PKRAD Hypocalcémie (↓ conversion en Vit D active) / !! sauf: sarcoïdose - myélome Atrophie rénale (écho<10cm / ASP<3vertèbres L1) / !! sauf: diabète - PKRAD - amylose - hydronéphrose

2. Stades et corrélation clinique

   Stade	DFG	Clinique
   1. MRC sans IR	> 90	Asymptomatique
   2. IRC légère	90-60
   3. IRC modérée	60-30	HTA / hyperPTH IIaire / hyperU ± goutte
   4. IRC sévère	30-15	Anémie arégénérative / asthénie / nycturie
   5. IRC terminale	< 15	Acidose métabolique / hyperK+ / crampes nocturnes (hyperuricémie) / encéphalopathie

3. Bilan initial
   • Clinique
     • FdR (cf. ci-dessus) / signes urémiques (crampes) / asthénie (anémie)
     • Constantes: poids-IMC / PA+++ / HGT
     • Retentissement: anémie / dénutrition / crampes / oligurie / encéphalopathie
     • Orientation: šNo (→ NG) / athérome-souffle-IPS (→ NV) / rétention-globe-TR (→ NTI) / fosses lombaires (→ PKRAD)
   • Paraclinique
     • Bilan systématique de 1ère intention
       • Bio sanguine: iono-urée-créat / BPC / NFSp / gly-EAL / albumine / EPS
       • Bio urinaire: iono-urée / BPC / BU-ECBU-sédiment / protéinurie 24h
       • Echo rénale ± vésicale / écho-doppler des artères rénales avant d’introduire l’IEC
     • Bilan de seconde intention
       • NG (albuminurie+++): bilan immuno / PBR (sauf: NG diabétique / amylose / šNo de l'enfant / iatrogène)
       • NV: écho-doppler des a rénales / bilan vasculaire
       • NTI: cystographie rétrograde

– Évolution

• Progression de l’IRC: de -1à3 mL/min /an (progression lente) à -6à12 mL/min / an (progression rapide)
• FdR de progression rapide
  • modifiables: FdR CV (tabac-HTA-dyslipidémie) / protéinurie à débit élevé
  • non modifiables: âge / sexe masculin / race noire / néphropathie glomérulaire

– Complications

• Cardiovasculaires: HTA précoce (IRC volo-dépendante) / athérosclérose accélérée (IDM: RRx3) / HVG
• Hydro-électrolytiques (modérées): hyperK+ (IEC-diurétiques-acidose) / acidose métabolique / rétention-nycturie
• Autres: polyneuropathie-encéphalopathie urémique / pigmentation jaunâtre-xérose-prurit / N/V / impuissance
• Métaboliques: hyperuricémie / dyslipidémie (HTG-hypercholesterolémie) / dénutrition (tardive mais fréquente)
• Ostéo: hyperPTH IIaire (hypoCa-hyperP) → ostéodystrophie rénale (ostéomalacie + ostéite fibreuse)
• Iatrogènes: surdosage (élimination rénale) / néphrotoxiques (aminoside-lithium-AINS) / C° des Tt de suppléance
• Sanguines: anémie précoce (DFG < 60) / ID modérée / tr. hémostase (thrombopathie urémique)

– Traitement

• Modalités
  • En ambulatoire au long cours (hors complications) / p-e-c globale et pluridisciplinaire / avec le médecin traitant
• Tt symptomatique
  • Néphroprotection (PMZ)
    • Adaptation posologique Tt à élimination rénale / |CI| néphrotoxiques / CI PdC iodé / arrêt IEC en cas de DE₡
    • IEC+++ (PMZ) (sauf DT2=ARA2) pour PA<130/80 & prot<0,5 / !! après EDA rénal (PMZ)
    • Effet protecteur des IEC: ↓ protéinurie et fibrose associée (pression de filtration) / ↓ atteintes vasculaires (HTA)
    • ± restriction sodée si HTA-œdèmes
    • ± furosémide v. β– ou iCa si HTA persistante
    • ± ARA2 si protéinurie persistante (avis spécialisé)
    • Restriction protéique (PMZ) à 0,8-1g/kg/j ssi stade 3 (et jamais < 0,7g/kg/j)
    • Éviter aliments riches en K+ (hyperkaliémie) et en purines (hyperuricémie) / mais !! apports énergétiques suffisants
  • Info patient
    • Évolution IRC / thérapeutique / épargne du capital veineux / ∅ auto-médication
  • Contrôle strict des FdR CV (PMZ)
• Tt-prévention des C°+++
  • Cardiovasculaires: cf. contrôle des FdR CV / IEC
  • Hydro-électrolytiques: cf. MHD / ± kayexalate-eau de Vichy
  • Métaboliques: colchicine si goutte + allopurinol au décours / statines si dyslipidémie / suivi nutritionnel
  • Ostéo-articulaires: apports en calcium suffisants / vit. D (en l'absence d'hyperPh) / chélateurs du Ph (sinon)
  • Iatrogènes: cf. néphroprotection
  • Sanguines: fer (systématique) / ± EPO i.v. si Hb < 11g/dL après ≥ 6S de supplémentation en fer
• Tt de suppléance
  • Indications = DFG < 10mL/min / signes de gravité (crampes-acidose-hyperK) / à envisager dès IRC sévère progressive
  • Transplantation rénale (à préférer chaque fois que possible) (cf item 127)
    • |CI|: Kc métastatique-pathologie psy-crossmatch(+) / CI relatives: ≥70ans-VIH-Kc<5ans-infection
    • Bilan pré-transplantation: immunologique / infectieux / opérabilité / d’organe
    • Tt au décours: tri-thérapie d’immunosuppresseur A VIE / tri-thérapie anti-infectieuse
  • Epuration extra-rénale = dialyse
    • !! Préservation du capital veineux / vaccin anti-VHB / fistule a-v / éradication des foyers infectieux chroniques
    • Hémodialyse (90%): 3 séances de 4-6h par semaine / ± à domicile / plus coûteux
    • Dialyse péritonéale (10%): continue ambulatoire ou automatisée (nuit) / 4-6 cycles/j / !! CI si šNo / ≤ ~5ans
• Tt étiologique (PMZ)
  • Chaque fois que possible
• Mesures associées
  • Vaccinations (PMZ): grippe 1x/an / pneumocoque 1x/5ans / VHB avant dialyse
  • ALD-100% / p-e-c psycho-sociale / réseau de santé++ / associations de patients
• Surveillance
  • 1-2x/an (IRC modérée) / 3-4x/an (IRC sévère) / 1x/M (IRT)
  • Clinique: PA / état nutritionnel / poids / surchage hydro-sodée / signes urémiques (asthénie-nycturie-polynévrite ...)
  • Paraclinique: iono-créat / NFS / EAL ± glycémie / PTH-ionoU-protéinurie (1à2x/an)

– Synthèse pour questions fermées

• La cause la plus fréquente d'IRC ? - néphropathie diabétique (30%)
• 5 causes d'IRC sans diminution de la taille des reins ? - diabète / PKRAD / amylose / hydronéphrose / HIVAN
• 2 objectifs chiffrés du Tt néphroprotecteur chez l'IRC ? - PA < 130/80 mmHg / protéinurie < 0,5g/j