253 - Insuffisance rénale chronique


Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une insuffisance rénale chronique
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ
- Parcours de soins: HAS 2012
- Poly national: item 253
- DFG < 90 ml/min depuis ≥ 3M
- Etiologies: NG / NV / NI / NH
- HypoCa / anémie / reins < 10cm
- Bilan HAS de 1ère intention (14)
- C°: CHAMOIS
- P.e.c pluridisciplinaire
- Néphroprotection / IEC / MHD
- Capital veineux / abord / vaccin VHB
- Suppléance: hémodialyse
- Transplantation: dès 30ml/min
- ALD-100%
- Objectif PA = 130/80 mmHg
- Objectif protéinurie < 0.5g/24h
- Echographie voies urinaires
- Prise de la PA / ECG
- Contrôle des FdR CV / tabac
- Adaptation des médicaments
- Education du patient
- IEC = EDA rénales
- Tt étiologique


– Généralités

  • Définitions
    • Maladie rénale chronique (MRC) ~ 10% de la population générale: pas d'IRn (DFG > 90)
    • Insuffisance rénale chronique (IRC): anomalie rénale et/ou DFG < 90mL/min évoluant depuis ≥ 3 mois
    • Insuffisance rénale terminale (IRT): toute IRC nécessitant une épuration extra-rénale ou une transplantation
  • FdR
    • âge / atcd f de MRC / médicaments néphrotoxiques / RCV (HTA-diabète++) / MAI (LED ++) / IU-lithiases récidivantes


– Étiologies

Glomérulaires (50%)

Vasculaires (20%)

  • Néphro-angiosclérose++ (cf item 134)
  • Sténose des artères rénales (cf item 134)

Interstitielles (10%)

Héréditaires (10%)

  • PKRAD (cf item 277)
  • Autres néphropathies héréditaires

Autres (10%)

  • Indéterminée


– Diagnostic

  1. Diagnostic positif
    • IRn: clairance < 90mL/min / créat > 135μM
    • ≠ IRA (cf item 252):
    • Créat ant / atcd (diabète, HTA, LED, ...) / signes urémiques (asthénie, nycturie, crampes, etc.)
    • Anémie normochrome normocytaire arégénérative (↓ EPO) / !! sauf: PKRAD
    • Hypocalcémie (↓ conversion en Vit D active) / !! sauf: sarcoïdose - myélome
    • Atrophie rénale (écho<10cm / ASP<3vertèbres L1) / !! sauf: diabète - PKRAD - amylose - hydronéphrose
  2. Stades et corrélation clinique
      Stade DFG Clinique
      1. MRC sans IR > 90 Asymptomatique
      2. IRC légère 90-60
      3. IRC modérée 60-30 HTA / hyperPTH IIaire / hyperU ± goutte
      4. IRC sévère 30-15 Anémie arégénérative / asthénie / nycturie
      5. IRC terminale < 15 Acidose métabolique / hyperK+ / crampes nocturnes (hyperuricémie) / encéphalopathie
  3. Bilan initial
    • Clinique
      • FdR (cf. ci-dessus) / signes urémiques (crampes) / asthénie (anémie)
      • Constantes: poids-IMC / PA+++ / HGT
      • Retentissement: anémie / dénutrition / crampes / oligurie / encéphalopathie
      • Orientation: šNo (→ NG) / athérome-souffle-IPS (→ NV) / rétention-globe-TR (→ NTI) / fosses lombaires (→ PKRAD)
    • Paraclinique
      • Bilan systématique de 1ère intention
        • Bio sanguine: iono-urée-créat / BPC / NFSp / gly-EAL / albumine / EPS
        • Bio urinaire: iono-urée / BPC / BU-ECBU-sédiment / protéinurie 24h
        • Echo rénale ± vésicale / écho-doppler des artères rénales avant d’introduire l’IEC
      • Bilan de seconde intention
        • NG (albuminurie+++): bilan immuno / PBR (sauf: NG diabétique / amylose / šNo de l'enfant / iatrogène)
        • NV: écho-doppler des a rénales / bilan vasculaire
        • NTI: cystographie rétrograde


– Évolution

  • Progression de l’IRC: de -1à3 mL/min /an (progression lente) à -6à12 mL/min / an (progression rapide)
  • FdR de progression rapide
    • modifiables: FdR CV (tabac-HTA-dyslipidémie) / protéinurie à débit élevé
    • non modifiables: âge / sexe masculin / race noire / néphropathie glomérulaire


– Complications

  • Cardiovasculaires: HTA précoce (IRC volo-dépendante) / athérosclérose accélérée (IDM: RRx3) / HVG
  • Hydro-électrolytiques (modérées): hyperK+ (IEC-diurétiques-acidose) / acidose métabolique / rétention-nycturie
  • Autres: polyneuropathie-encéphalopathie urémique / pigmentation jaunâtre-xérose-prurit / N/V / impuissance
  • Métaboliques: hyperuricémie / dyslipidémie (HTG-hypercholesterolémie) / dénutrition (tardive mais fréquente)
  • Ostéo: hyperPTH IIaire (hypoCa-hyperP) → ostéodystrophie rénale (ostéomalacie + ostéite fibreuse)
  • Iatrogènes: surdosage (élimination rénale) / néphrotoxiques (aminoside-lithium-AINS) / C° des Tt de suppléance
  • Sanguines: anémie précoce (DFG < 60) / ID modérée / tr. hémostase (thrombopathie urémique)


– Traitement

  • Modalités
    • En ambulatoire au long cours (hors complications) / p-e-c globale et pluridisciplinaire / avec le médecin traitant
  • Tt symptomatique
    • Néphroprotection (PMZ)
      • Adaptation posologique Tt à élimination rénale / |CI| néphrotoxiques / CI PdC iodé / arrêt IEC en cas de DE₡
      • IEC+++ (PMZ) (sauf DT2=ARA2) pour PA<130/80 & prot<0,5 / !! après EDA rénal (PMZ)
      • Effet protecteur des IEC: ↓ protéinurie et fibrose associée (pression de filtration) / ↓ atteintes vasculaires (HTA)
      • ± restriction sodée si HTA-œdèmes
      • ± furosémide v. β– ou iCa si HTA persistante
      • ± ARA2 si protéinurie persistante (avis spécialisé)
      • Restriction protéique (PMZ) à 0,8-1g/kg/j ssi stade 3 (et jamais < 0,7g/kg/j)
      • Éviter aliments riches en K+ (hyperkaliémie) et en purines (hyperuricémie) / mais !! apports énergétiques suffisants
    • Info patient
      • Évolution IRC / thérapeutique / épargne du capital veineux / ∅ auto-médication
    • Contrôle strict des FdR CV (PMZ)
  • Tt-prévention des C°+++
    • Cardiovasculaires: cf. contrôle des FdR CV / IEC
    • Hydro-électrolytiques: cf. MHD / ± kayexalate-eau de Vichy
    • Métaboliques: colchicine si goutte + allopurinol au décours / statines si dyslipidémie / suivi nutritionnel
    • Ostéo-articulaires: apports en calcium suffisants / vit. D (en l'absence d'hyperPh) / chélateurs du Ph (sinon)
    • Iatrogènes: cf. néphroprotection
    • Sanguines: fer (systématique) / ± EPO i.v. si Hb < 11g/dL après ≥ 6S de supplémentation en fer
  • Tt de suppléance
    • Indications = DFG < 10mL/min / signes de gravité (crampes-acidose-hyperK) / à envisager dès IRC sévère progressive
    • Transplantation rénale (à préférer chaque fois que possible) (cf item 127)
      • |CI|: Kc métastatique-pathologie psy-crossmatch(+) / CI relatives: ≥70ans-VIH-Kc<5ans-infection
      • Bilan pré-transplantation: immunologique / infectieux / opérabilité / d’organe
      • Tt au décours: tri-thérapie d’immunosuppresseur A VIE / tri-thérapie anti-infectieuse
    • Epuration extra-rénale = dialyse
      • !! Préservation du capital veineux / vaccin anti-VHB / fistule a-v / éradication des foyers infectieux chroniques
      • Hémodialyse (90%): 3 séances de 4-6h par semaine / ± à domicile / plus coûteux
      • Dialyse péritonéale (10%): continue ambulatoire ou automatisée (nuit) / 4-6 cycles/j / !! CI si šNo / ≤ ~5ans
  • Tt étiologique (PMZ)
    • Chaque fois que possible
  • Mesures associées
    • Vaccinations (PMZ): grippe 1x/an / pneumocoque 1x/5ans / VHB avant dialyse
    • ALD-100% / p-e-c psycho-sociale / réseau de santé++ / associations de patients
  • Surveillance
    • 1-2x/an (IRC modérée) / 3-4x/an (IRC sévère) / 1x/M (IRT)
    • Clinique: PA / état nutritionnel / poids / surchage hydro-sodée / signes urémiques (asthénie-nycturie-polynévrite ...)
    • Paraclinique: iono-créat / NFS / EAL ± glycémie / PTH-ionoU-protéinurie (1à2x/an)


– Synthèse pour questions fermées

  • La cause la plus fréquente d'IRC ? - néphropathie diabétique (30%)
  • 5 causes d'IRC sans diminution de la taille des reins ? - diabète / PKRAD / amylose / hydronéphrose / HIVAN
  • 2 objectifs chiffrés du Tt néphroprotecteur chez l'IRC ? - PA < 130/80 mmHg / protéinurie < 0,5g/j